Prevence neuroleukémie se provádí pomocí myelomonoblastických (M4) a monoblastických (M5) leukémií, s promyelocytární (MZ) leukémií během terapie ATRA, jakož i se všemi formami akutní myeloidní leukémie, pokud je původně stanoven vysoký obsah leukocytů v krvi - nad 30x109 / l... Zvláštní význam má prevence neuroleukémie u pacientů s akutní myeloidní leukémií s invl6.
První diagnostická punkce se provádí před zahájením indukčního cyklu nebo v prvních dnech jeho provedení před rozvojem cytopenie. Pokud není možné provést první diagnostickou punkci před zahájením prvního indukčního cyklu z důvodu počáteční hluboké cytopenie (leukocyty méně než 1 x 109 / l, krevních destiček méně než 20 x 109 / l) a závažných infekčních komplikací (pneumonie s respiračním selháním), může být odložena až do období myelotoxické agranulocytózy. Technika provádění bederních punkcí, stejně jako sada použitých cytostatik, se neliší od technik u akutní lymfoblastické leukémie.
Pokud jsou do indukčních a konsolidačních programů zahrnuty vysoké dávky cytarabinu (3 g / m2), lze během těchto kurzů odložit bederní punkci a poté pokračovat obvyklým způsobem. Pokud je po konsolidaci s cytarabinem ve vysokých dávkách (2–3 cykly) léčba AML přerušena, doporučuje se pokračovat v profylaxi neuroleukémie až do jednoho roku od okamžiku dosažení úplné remise u pacientů z rizikové skupiny (hyperleukocytóza, varianty M4-5, akutní myeloidní leukémie s inv16)..
Načasování lumbálních vpichů by mělo přibližně odpovídat následujícímu schématu: první - před prvním průběhem indukce, druhý / třetí - před dalším průběhem indukce / konsolidace, čtvrtý / pátý - před třetím (v řadě) průběhu terapie, všechny následující - jednou za 3 měsíce. Je možná kompaktnější profylaktická punkce: 4 vpichy (2 za týden) před druhým cyklem indukce / konsolidace, pak jedna punkce před každým druhým cyklem udržovací léčby. Defekty se provádějí během roku léčby.
Alternativou k profylaktickému intratekálnímu podávání léčiv pacientům, kteří je obtížně snášejí (vývoj meningismu, meningitida, epileptiformní záchvaty atd.), Může být ozařování oblasti hlavy při dávce 24 Gy. V takových případech se profylaktické lumbální vpichy neprovádějí během další terapie. Můžete také použít krátké jednodenní cykly cytarabinu ve vysokých dávkách (3 g / m2 za den).
Pokud se v první mozkové punkci v lumbální punkci objeví v mozkomíšním moku více než 5 buněk v 1 mm3 (cytóza 15/3), stanoví se diagnóza neuroleukémie. Léčba neuroleukémie se provádí injekcí tří léků do páteře (cytosin-arabinosid, methotrexát, prednisolon) v dříve podaných dávkách. Po první diagnostické punkci by první a následné terapeutické punkce měly být provedeny v intervalu 1-3 dnů, tj. Na pozadí průběhu chemoterapie a po ní, ale před rozvojem hluboké cytopenie (leukocyty méně než 1 x 109 / l, destičky menší než 20 x 109) / l).
Další vpichy se provádějí po skončení období myelotoxické agranulocytózy v intervalu 3 dnů před následujícími dvěma cykly indukce / konsolidace. Po normalizaci cytózy by měly být provedeny nejméně 3 vpichy a poté je nutné provádět profylaktické injekce léků jednou za 2 měsíce po celou dobu léčby. Kraniální záření by mělo být základním prvkem léčby neuroleukémie. Provádí se v celkové dávce 24 Gy po dokončení intratekálního podání cytostatik v intervalu mezi druhým a třetím nebo třetím a čtvrtým průběhem konsolidace. Ozáření trvá 3 týdny. Přestávka mezi jednotlivými kurzy může trvat 6 týdnů. Po ozáření je intratekální podávání léčiv obnoveno, jak je uvedeno, s frekvencí jednou za 2 měsíce.
Pokud existují známky progrese neuroleukémie na pozadí intratekálních injekcí nebo cytózy přetrvávající i po 8-10 punkcích, je třeba zvážit připojení kraniálního záření k léčbě. Ozáření hlavy v této situaci je možné také při neutropenie, pokud počet leukocytů nepřesahuje 2 x 109 / l. Po ukončení ozáření je třeba pokračovat v lumbálních vpichech.
Kapitola 3: „Neuroleukémie“
Kniha: „Vzácné neurologické syndromy a nemoci“ (V.V. Ponomarev)
Kapitola 3. Neuroleukémie
Neuroleukémie (NL; neuroleukémie) kombinují léze nervového systému různých mechanismů vývoje a lokalizace spojených s neoplastickými onemocněními krevního systému, což představuje 3% všech nádorů u dospělých a 36,6% u dětí [3, 4, 7]. Historie studia tohoto problému sahá více než 150 let: v roce 1845 R. Virkhov poprvé popsal chronickou myeloidní leukémii. Za posledních 10 let bylo dosaženo významného pokroku ve výzkumu, přičemž se objevilo množství vědeckých důkazů, které radikálně změnily základní chápání HJ1. Nové údaje o nemoci získané pomocí moderních molekulárně genetických metod umožnily vysvětlit chromozomální mechanismy vývoje této patologie, pohledy na patogenezi HJ1 se změnily a terapeutické přístupy se změnily. Navzdory významným úspěchům však řada problémů s diagnostikou a výběrem léčebné taktiky pro IP nebyla konečně vyřešena. Pacienti se často nacházejí v zorném poli nejen neurologů a hematologů, ale také lékařů jiných specializací (neurochirurgové, terapeuti).
Na neurologickém oddělení 5. nemocnice a oddělení transplantace kostní dřeně v 9. klinické nemocnici v Minsku bylo vyšetřeno 10 pacientů s IP (9 mužů, 1 žena), průměrný věk byl 31,5 ± 2,8 let. Z toho 6 lidí. byl s akutní lymfoblastickou leukémií (ALL), 3 - s chronickou myeloidní leukémií (CML), 1 - s akutní myeloidní leukémií (AML). Ve všech případech byla diagnóza leukémie potvrzena morfologicky (sternální punkcí, trepanobiopsií), cytogeneticky (Philadelphia chromozom Ph + t 9; 22) a molekulárně biologicky (gen BCR / abl).
Poškození nervového systému bylo hodnoceno pomocí tradičního neurologického vyšetření, CSF studií na přítomnost blastových buněk (včetně metody monoklonálních protilátek). Povaha a lokalizace fokálních mozkových lézí v řadě případů byla ověřena pomocí CT.
Analýza získaných výsledků nám umožnila identifikovat tři hlavní typy vývoje HJ1. Častěji (2 lidé s XMJI, 2 lidé s OJUI a 1 osoba s AML) se léze nervového systému vyvinula akutně nebo subakutely na pozadí živých klinických projevů leukémie (celková slabost, horečka až do subfebrilních čísel, zvětšení periferních lymfatických uzlin, hepatosplenomegálie a hyperleukocytóza v periferní krvi od 68,0 do 472,0 x 109 / l). Ve 3 případech byl neurologický stav ovládán mozkovými příznaky (bolest hlavy, nevolnost, letargie), meningealním syndromem (ztuhlé svaly krku, Kernigův příznak) a fokálními příznaky (centrální hemiparéza, Babinského symptom). U dvou pacientů byla diagnostikována PN C: jeden z nich měl senzimotorickou polyneuropatii a druhý měl periferní lézi obličejového nervu. Ve všech případech byla v CSF pozorována pleocytóza od 48 do 640 x 106 / l. Analýza buněčného složení CSF odhalila spolu s lymfocyty převahu blastů, jejichž obsah dosáhl 80%. Hladina proteinu se nezměnila. CT sken u 2 pacientů v frontotemporálních oblastech odhalil ložiska nízké hustoty bez známek hromadného účinku.
Ve druhém typu vývoje NL u 2 pacientů předcházely klinické obrazy leukémie neurologické příznaky (periferní paréza obličejového nervu). Pacienti byli přijati do neurologické nemocnice, kde se v pozadí léčby po 1-2 týdnech klinický obraz ALL vyvíjel jako lavina. V CSF byla pozorována pleocytóza 120 × 106 / la 210 × 106 / l, s převahou blastů v buněčné kompozici. Obsah proteinu byl normální.
Ve třetí variantě se poškození nervového systému u tří pacientů (2 pacienti s ALL a 1 osoba s CML) vyvinulo 1–3,5 roku po léčbě leukémie (včetně alotransplantace kostní dřeně) ve stadiu remise kostní dřeně. Tito pacienti měli mozkové poruchy (bolesti hlavy, zhoršené vědomí) a meningální syndrom (fotofobie, ztuhlé svaly krku). CSF vykazoval cytosu 28 * 106 / la 35 * 106 / l s převahou blastů.
Zde je jedno z pozorování.
Pacient S., 18 let, student, po přijetí na neurologické oddělení, si stěžoval na asymetrii obličeje napravo, slzení. Akutně onemocněl, možná po podchlazení. Z dříve přenesených nemocí jsem zaznamenal vzácné nachlazení. Po přijetí je stav pacienta uspokojivý. BP 120/70 mm Hg. Umění. Nebyla odhalena žádná somatická patologie. Neurologicky: vědomé, orientované, přiměřené. Špatně vrásek na čele vpravo, nezavírá pravé oko, Bellův jev, slzení vpravo, s úsměvem, pravý roh úst je pozadu, pískání a nafouknutí tváří je obtížné, chuťová citlivost je narušena na přední 2/3 jazyka na pravé straně. Nebyly identifikovány žádné další neurologické příznaky.
Během vyšetření: obecné klinické krevní testy, močové testy, biochemické krevní testy bez funkcí. Oční pozadí je normální. Na základě anamnézy, stížností a neurologického stavu byla diagnostikována neuropatie pravého obličejového nervu a byla předepsána tradiční protizánětlivá, desenzibilizující a fyzioterapie. O týden později se stav pacienta začal zhoršovat: objevily se stížnosti na celkovou slabost, subfebrilní stav, bolesti hlavy. Ve objektivním stavu se objevila bledost kůže, palpační uzliny v krku. V neurologickém stavu se objevila mírná ztuhlost týlních svalů. V obecném krevním testu byla stanovena progresivní leukocytóza, která dosáhla 46 tis. 109 s posunem leukocytového vzorce doleva, výskyt promyelocytů a myelocytů, zvýšení lymfocytů až o 80%, snížení hemoglobinu na 90 g / la zvýšení ESR až 32 mm / h. CSF: cytóza 210x106 buněk / l (převládaly blastové buňky), protein 0,6 g / l.
CT mozek bez patologie. Pacient byl konzultován hematologem, převeden do hematologické nemocnice, kde byla cytologicky potvrzena ALL a neuroleukémie (sternální punkce). Programová terapie však byla zahájena na pozadí rychlého zhoršení krevního obrazu, onemocnění progredovalo a pacient zemřel.
V předkládaném pozorování tedy onemocnění debutovalo pouze neurologickými příznaky ve formě periferní parézy obličejového nervu s normálním krevním obrazem. Rychlé progresivní zhoršení celkového stavu, hematologické parametry, výskyt pleocytózy v CSF však umožnil potvrdit diagnózu IP. V tomto případě neurologické příznaky předcházely fulminantnímu průběhu OJ1JI a terapie byla neúčinná..
Naše výsledky potvrzují literární údaje, že k poškození nervového systému dochází u všech typů leukémie, ale častěji (40-65%) - u lymfoblastických leukémií. U myeloblastické leukémie jsou neurologické projevy méně časté a převládají v relapsech onemocnění [4]. Pathomorfologické poruchy u NL jsou spojeny s nahrazením normální hematopoetické tkáně nádorovými buňkami a jejich infiltrací do různých částí nervového systému. Nejtypičtější pro HJ1 je tvorba leukemických infiltrátů, demyelinizace, astrocytóza a glióza [11]. Porážka nervového systému u leukémie je metastatická, což se prokazuje přímými metodami analýzy chromosomů, které odhalily stejné změny v chromozomální sadě v blastových buňkách mozkomíšního moku jako v buňkách kostní dřeně [4]. Pokud je pia mater zničen, mohou leukemické infiltráty proniknout do podstaty mozku a míchy. Podle F. Garzuly a kol. [9] se u AML a CML vyskytují 12krát častěji mozkové ložiska, zatímco u ALL převládají infiltráty dura mater, kořenů páteře a periferních nervů. Kromě toho se intrakraniální krvácení (subdurální a intracerebrální hematomy) vyskytují ve 20% případů HJT, jejichž vývoj je spojen s trombocytopenií a leukostázou [11]..
Neurologické projevy leukémie jsou velmi rozmanité. Podle R. Walkera může leukémie ovlivnit nervový systém kdekoli a v jakémkoli průběhu nemoci [12]. Podle našich údajů se IP obvykle projevuje v období 1 měsíce až 3,5 roku (v chronických formách) od okamžiku vývoje klinických příznaků leukémie. Infiltrace periferních nervů vysokými buňkami se projevuje řadou motorických a smyslových poruch v končetinách s vytvářením obrazu senzorimotorické axonální polyneuropatie nebo poškození kraniálních (častěji obličejových, trigeminálních, abducens) nervů. Metastáza leukemických buněk v arachnoidu a pia mater mozku a míchy vede ke vzniku kompresně-spinálních syndromů různých úrovní, meningálních a hypertenzních syndromů nebo k fokálním (pseudotumorózním) lézemím mozkové hmoty [3, 4, 7, 9]. V některých případech mohou pacienti trpět paraneoplastickými mozkovými příznaky v důsledku nadměrné produkce cytokinů a aktivátorů plasminogenu [6, 7].
Zvláštní pozornost by měla být věnována symptomům HJI u pacientů v období úplné remise jiných projevů leukémie, častěji u ALL. Tato porušení jsou považována za relaps leukémie s izolovanými extramedulárními lézemi. Klinický obraz relapsů u 42,8% pacientů je podobný primární epizodě, zatímco ve zbytku je častější postižení nervového systému [1]..
Jedním z charakteristických, ale ne častých projevů OMJI (20%) je vývoj chloru, což je infiltrace zelené barvy leukemického nádoru. Chloromy mají obvykle mnohonásobnou povahu a selektivní lokalizaci (oběžné dráhy, hrudní kost, žebra, obratlovci), s agresivním růstem. Klíčení okolních tkání, chloromy mohou komprimovat sousední struktury nervového systému [2, 4].
Se zavedením transplantace kostní dřeně (dárce a související) do klinické praxe pro léčbu leukémie byla zaznamenána změna ve vzorci HJI. Podle F. Grause a kol. [10], nejčastějšími projevy HJ1 u 425 pacientů s transplantací kostní dřeně byly intrakraniální (nejčastěji subdurální) hematomy (3,8%), metabolické encefalopatie (3%), infekce CNS (2%).
Diagnóza HJI nezpůsobuje potíže v případech neurologických poruch na pozadí podrobného klinického obrazu leukémie a jejího laboratorního potvrzení (přítomnost blastových buněk v punkci kostní dřeně nebo periferní krve). Významné obtíže se objevují pro klinického lékaře v případech vývoje neurologických příznaků u pacientů s leukémií ve stadiu remise kostní dřeně, zejména v případech před klinikou leukémie. Důvodem je skutečnost, že tito pacienti nemají neaurologické ani neuroimagingové změny patognomonické pro NL. V takových případech je hlavní diagnostická hodnota získávána cytologickými studiemi CSF s použitím monoklonálních protilátek k detekci leukemických (blastových) buněk [5]..
Léčba NL se provádí podle obecných zákonů pro lymfoblastickou i myeloidní leukémii ve dvou fázích. V první fázi se injikují methotrexát (20-30 mg) a prednisolon (30 mg) intratekálně denně nebo každý druhý den, dokud není dosaženo normálních hladin mozkomíšního moku. Druhou fází je ozařování hlavy dávkou 2 400 rád. Velký význam se přikládá prevenci NL provedením 5 intratekálních injekcí stejných léků 1krát za 3 měsíce na pozadí udržovací terapie leukémie [3]. Moderní přístup k prevenci rozvoje NL je použití alfa-interferonů (5 milionů jednotek glivec subkutánně; délka léčby je určena molekulovou odpovědí - v průměru 6–9 měsíců) a L-asparaginázy. Léčba relapsů NL je považována za vznik a proliferaci nového klonu leukemických buněk, nejčastěji rezistentních na terapii, a provádí se předepisováním methotrexátu, cytosaru a prednisolonu, jakož i povinnou systémovou indukční terapií [4]..
Včasná diagnostika a racionálně zvolená taktika léčby IP tedy mohou zabránit recidivě onemocnění a zachránit životy pacientů..
Neuroleukémie
Neuroleukémie (neuroleukémie)
Centrum pro onemocnění krve v Herzliya Medical Center v Izraeli účinně léčí všechny typy leukémie a její důsledky a komplikace. Neuroleukémie (neuroleukémie) je závažná komplikace leukémie, která je poškozením meningů, lebečních nervů, nervových kmenů a mozkové hmoty metastatickými nádorovými buňkami. Neuroleukémie se může vyvinout s jakýmkoli typem akutní leukémie, ale nejčastěji se objevuje u dětí v důsledku lymfoblastické leukémie. Neuroleukémie u dětí se zpravidla vyskytuje v důsledku šíření blastových buněk do membrán míchy a mozku nebo přímo do mozkové látky.
Příznaky neuroleukémie
Mezi příznaky neuroleukémie patří hypertenzní a meningealní syndromy, navíc existují známky naznačující poškození mozkových meningů: opakované zvracení, silné bolesti hlavy, slabost, nystagmus, podrážděnost, mdloby. V případě účinku neuroleukémie na látky kostní dřeně jsou pozorovány takové příznaky, jako jsou záchvaty, špatné vnímání reality a záchvaty. V případě poškození kraniálních nervů, problémů se zrakem a sluchem se k symptomům neuroleukémie přidávají nedobrovolné výrazy obličeje..
Časným příznakem neuroleukémie je vysoká míra cytózy a blastových buněk v mozkomíšním moku. V případě intracerebrálních metastáz blastocytóza nemá příznaky.
V přibližně 2-4% případů vede leukémie k neurologickým problémům, které jsou ve většině případů způsobeny infiltrací patogenních buněk, ale problém se může objevit také v důsledku poruch elektrolytů, infekcí, léků a radioterapie, krvácení a také špatného oběhu v důsledku zvýšená viskozita krve.
Typy neuroleukémie
Nejběžnějším typem neuroleukémie u dětí je meningitida, projevující se podrážděností, epileptickými záchvaty, častými bolestmi hlavy, zvracením a ospalostí. Leukemická meningitida se obvykle vyskytuje s myeloblastickou, akutní nebo chronickou lymfoblastickou leukémií.
Když jsou rakovinné buňky detekovány v mozkomíšním moku, je diagnostikováno onemocnění, jako je leukemická meningitida, zatímco v 90% případů jsou v této tekutině detekovány patogenní buňky, během centrifugace jsou nalezeny leukocyty a hladina glukózy v krvi klesá a hladina proteinu stoupá. V 10% případů nejsou pozorovány žádné změny v mozkomíšním moku.
S leukemickou infiltrací žaludečního systému v mozku se objevuje komunikační nebo obstrukční hydrocefalus a mohou být také narušeny některé lebeční nervy. V některých případech dochází k otoku očních disků a paralýze okulomotorického nervu se zachováním pupilárních reakcí. Pokud je kostní dřeň poškozena, obvykle se objeví záchvaty.
Diagnostika neuroleukémie
Diagnóza neuroleukémie zahrnuje cytologickou studii mozkomíšního moku na přítomnost rakovinných buněk, jakož i monoklonální studii.
Léčba neuroleukémie
Volba léčby leukémie v Centru pro onemocnění krve by měla být založena na pravděpodobnosti rozvoje neuroleukémie, jejíž léčba je poměrně obtížná. Léčba neuroleukémie se objevením neurologických příznaků spočívá v endolumbálním podání cytarabinu a methotrexátu pacientovi, dokud nezmizí příznaky patologie a dokud se ukazatele mozkomíšního moku nevrátí k normálu. Současně je zvláštní pozornost věnována sanaci mozkomíšního moku, protože subklinický průběh neuroleukémie často vede k relapsům nemoci..
V některých případech zahrnuje léčba neuroleukémie intra-bederní methotrexát a radioterapii. V případě detekce extra-cerebrálních ložisek rakoviny v oblasti varlat, nosohltanu atd., Které vedou k bolesti a stlačení orgánů, se provádí silnější lokální radioterapie.
Neuroleukémie: příznaky a léčebné metody. Neuroleukémie: Neurologické aspekty akutní leukémie
Neuroleukémie je komplikace projevující se v lézích centrálního nervového systému a periferního NS s metastázami u leukémie, akutní a chronické lymfoblasty, jakož i myeloblasty, což má vážné následky..
U neuroleukémie mohou být do procesu zapojeny meningy, které se vyznačují příznaky jako opakované zvracení a nevolnost, bolest hlavy se ztuhlými svaly krku, epileptické záchvaty a deprese vědomí, ospalost a nevhodné chování.
Neuroleukémie ovlivňuje nervový systém, centrální a periferní, meningy, s difúzní infiltrací se může objevit komplikace - hydrocefalus. Neuroleukémie je také komprese nebo infiltrace lebečních nervů a kořenů míchy s leukemickými depozity, diagnostikovaná studiem mozkomíšního moku, ve kterém jsou detekovány leukemické buňky, snížená hladina glukózy a zvýšená hladina proteinu. Kromě hydrocefalu jsou při difúzní infiltraci mozkových mozků pozorovány strabismus a nystagmus, bobtnají optické nervové disky a při analýze mozkomíšního moku jsou buněčné prvky normální.
Leukemická ložiska mohou tvořit místa v každé části centrálního nervového systému, shluky ovlivňující kraniální nervy, způsobující hemiplegii, hemianopsii, afázii, kortikální slepotu a záchvaty. Neuroleukémie - co to je, a to, kromě záchvatů, je také slepota, protože infiltrace může ovlivnit také optický nerv, znecitlivění brady je možné, když je postižen bradový nerv, vředy se objevují na ústní sliznici, ale jsou bezbolestné. Hypothalamus s difúzní infiltrací způsobuje kromě hydrocefalu i neuroendokrinní poruchy, narušený spánek a bdělost, objevuje se hyperfagie, je doprovázena zvracením a obezitou, v důsledku toho agresivitou a bolestmi hlavy.
Když jsou poškozeny nervy lebky, pacient má dvojité vidění, zhoršuje se pohyb očí, zhoršuje se úroveň vidění na postižené straně, až do úplné slepoty, rozvíjí se atrofie hlavy zrakového nervu, obličejový nerv může být ovlivněn mírnou ochrnutím obličejových svalů.
Pokud neexistují žádné klinické projevy neuroleukémie, pak to neznamená, že neexistuje leukemická léze meningů, u poloviny pacientů bez příznaků to lze detekovat pomocí CT nebo EEG, budou viditelné ložiska léze medully.
S neuroleukémií se projevuje meningealní a hypertenzní syndrom a pokud se neuroleukémie dotkla látky kostní dřeně, pacient má záchvaty, nevnímá realitu dobře a záchvaty jsou pozorovány. S nástupem neuroleukémie se nachází vysoká hladina cytózy v mozkomíšním moku, velké množství blastových buněk, pokud metastázy pronikly do mozku, neexistuje blastocytóza. Problémy v oblasti neurologie se objevují asi u 3% pacientů s leukémií, důvodem jsou infekce, léčba léky nebo radioterapie, krvácení, špatný krevní oběh kvůli vysoké viskozitě krve, infiltrace buněk způsobujících onemocnění.
U neuroleukémie lze pozorovat paralýzu okulomotorického nervu, zatímco reakce zornice přetrvávají, oční kotouče bobtnají a je nutná léčba. Závisí to na pravděpodobnosti vzniku různých příznaků, je to poměrně složité, obvykle sestává z endolumbální injekce methotrexátu a cytarabinu, dokud příznaky nezmizí a laboratorní hodnoty mozkomíšního moku se nevrátí k normálu. Je třeba dezinfikovat mozkomíšní tekutinu a věnovat jí zvýšenou pozornost, protože pokud leukémie začne subklinický průběh, dojde k relapsu, s níž je obtížnější bojovat.
Kromě intratolumbálního podávání metatrexátu je nutné provést radioterapii, zatímco hlava je ozářena dávkou 2400 rad, s lokalizací ložisek v jiných tkáních, nikoli v kostní dřeni, jsou ozářeny další orgány. Pokud jsou přítomny leukemické ložiska, například v lymfatických uzlinách mediastina, varlata, nosohltanu, které vymačkávají orgány, způsobují bolest, provádí se radiační terapie lokálně.
Klinické projevy neuroleukémie u chronické lymfoblastické leukémie jsou stejné jako u akutní a jsou závislé na lokalizaci léze, pokud kromě infiltrace meningů trpí GM infekce, lebeční nervy.
U pacienta s leukémií je možné podezření na neuroleukémii v důsledku řady příznaků: pacient si stěžuje na bolesti hlavy, nevolnost a zvracení, stává se podrážděným, jeho tvář může být zkroucena v důsledku cévní mozkové příhody, sluchu a zraku zcela nebo úplně zmizí.
Komplikující leukemická léze nervového systému, způsobená infiltrací leukemických buněk nervových struktur. Projevuje se jako meningealní symptomový komplex, známky intrakraniální hypertenze, fokální neurologické deficity a dysfunkce periferních nervů. Diagnóza „neuroleukémie“ je stanovena na základě údajů neurologického vyšetření, analýzy mozkomíšního moku, mozkové tomografie, kraniografie, vyšetření punkcí kostní dřeně. Léčba zahrnuje zavedení cytostatik do míchy, ozáření mozku. Účinně provádějící preventivní terapii.
Neuroleukémie (neuroleukémie, NL) je výsledkem metastázy leukemických buněk v mozku a míše. Nejčastější komplikace akutní lymfoblastické leukémie u dětí do 15 let věku. Varianty chronické leukémie jsou komplikovány IP mnohem méně často než ty akutní. Většina případů se vyskytuje během období remise základního onemocnění, méně často se vyskytuje neuroleukémie v akutní fázi. Není neobvyklé u pacientů, u nichž jsou příznaky poškození CNS prvními příznaky leukémie. Výskyt komplikací úzce souvisí s očekávanou délkou života pacientů (s rychlým průběhem leukémie nemá čas se vyvíjet). V průměru je incidence IP u pacientů s leukémií 5-10%. Zavedení profylaktické endolumbární infúze cytostatik do léčebné praxe umožnilo snížit výskyt na tuto úroveň..
Příčiny neuroleukémie
NL se vyskytuje v důsledku sekundárního poškození centrálního a periferního nervového systému rakovinnými krevními buňkami (myelo-, lymfoblasty). Metastázy - infiltrují z prvků vysoké krve - se mohou tvořit v membránách a dřeně, kořenech páteře, lebečních a periferních nervech. Faktory, které zvyšují riziko vzniku neuroleukémie, jsou dětství pacienta, lymfoblastická forma akutní leukémie, vysoká leukocytóza při nástupu onemocnění, těžká hepatosplenomegalie..
Patogeneze
Penetrace leukemických buněk do nervových tkání nastává kontaktem a diapedézou. V prvním případě se buňky rozšířily do meninges z kostí lebky a páteře. Když jsou membrány zničeny, infiltrují základní medullu. Diapedesický mechanismus je způsoben zvýšenou permeabilitou stěn cév, v důsledku čehož výbuchy cirkulující s průtokem krve přecházejí z vaskulárního lože do nervové tkáně a vytvářejí v něm metastatické infiltráty. Morfologicky je neuroleukémie charakterizována multifokálními leukemickými infiltráty, gliózou a demyelinizací nervových vláken. Tvorba leukemických ložisek v dřeni vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku, stlačení mozkových a míšních struktur, ztrátě funkcí postižené oblasti. Infiltrace komorového systému je nebezpečná při vývoji okluzivního hydrocefalu. Infiltráty nervových kmenů způsobují jejich dysfunkci. V závislosti na lokalizaci lézí se vytvoří klinický obraz, včetně mozkových a fokálních symptomů.
Klasifikace
Rozmanitost variant lokalizace leukemických ložisek vede k velké variabilitě klinických symptomů. Proto bylo navrženo klasifikovat neuroleukémii do následujících forem:
- Leukemická meningitida je důsledkem leukemické infiltrace mozkových membrán. Projevy s akutními meningálními příznaky. Může být prvním projevem akutní formy leukémie.
- Leukemická meningoencefalitida je výsledkem multifokálních lézí membrán a dřeně. Charakteristická je kombinace meningitidy, intrakraniální hypertenze, dysfunkce kraniálních nervů.
- Pseudotumorová forma je méně běžná. Je to kvůli přítomnosti lokálního leukemického zaměření. Simuluje kliniku intracerebrálního nádoru.
- K periferní formě dochází, když jsou infiltráty lokalizovány v kmenech periferních nervů. Probíhá jako mono- a polyneuropatie.
Kritéria pro IP jsou klinické projevy a typické změny v mozkomíšním moku. Přítomnost / nepřítomnost těchto příznaků tvořila základ pro klasifikaci neuroleukemického syndromu na:
- Jsou přítomny full - klinické příznaky a specifické změny v mozkomíšním moku.
- Neúplné - existuje jedno z kritérií. Varianta 1 znamená nepřítomnost patologických abnormalit v mozkomíšním moku v přítomnosti klinických projevů. Varianta 2 - latentní průběh na pozadí typického porušení složení mozkomíšního moku.
- Skryté - neexistuje žádná klinika, mozkomíšní mok je normální. Během oftalmoskopie dochází k otoku optických disků. Podle údajů o neuroimagingu jsou v mozkové látce odhaleny fokální změny.
Příznaky neuroleukémie
Případy meningální a meningoencefalitické formy IP jsou charakterizovány akutním nástupem. Vyznačuje se intenzivní bolestí hlavy, fotofobií, zvracením, zvyšující se letargií, letargií. Zvýší se tón týlních svalů. Dysfunkce kraniálních nervů je způsobena jejich přímým poškozením nebo kompresí za podmínek rostoucí intrakraniální hypertenze. Může zde být rozmazané vidění, dvojité vidění, strabismus, pokles horních víček, narušený přátelský pohyb očních bulví, asymetrie obličeje, poškození sluchu. Jsou možné epileptické záchvaty.
U pseudotumorózní varianty dochází k neuroleukémii s převahou fokálních symptomů. V závislosti na umístění postižené oblasti jsou pozorovány jednostranné slabost končetin (hemiparéza), porucha řeči (motorická afázie), extrapyramidové symptomy (hyperkinéza), ataky Jacksonské epilepsie se křečemi nebo smyslové poruchy jedné nebo dvou končetin. Periferní forma je charakterizována parestézií, sníženou citlivostí, svalovou slabostí a sníženými šlachy reflexů v inervační zóně postižených nervů. Projevy mohou naznačovat omezené postižení jednoho nervového kmene (např. Tibiální neuropatie).
Komplikace
Zvýšení leukemické infiltrace v centrálním nervovém systému vede k smrti neuronů se zhoršováním neurologických abnormalit a tvorbou nevratných poruch. Vážnou komplikací je stlačení mozku v důsledku rostoucí intrakraniální hypertenze (včetně mechanismu okluzivního hydrocefalu). Příčinou smrti je masový efekt stlačení mozkového kmene, který vyvolává poruchu životních funkcí.
Diagnostika
Interpretace neurologických příznaků u pacientů s prokázanou leukémií nezpůsobuje diagnostické potíže. Potíže s diagnostikou jsou spojeny s případy, kdy neuroleukémie má latentní průběh nebo je variantou vzniku hemoblastózy. Diagnostický algoritmus zahrnuje:
- Vyšetření neurologem. Umožňuje identifikovat ztuhlost svalů týlního traktu, meningální symptomy Brudzinského, Kerniga, motorické a smyslové poruchy, poruchy řeči, patologii periferních a lebečních nervů. Získané výsledky umožňují určit typ a míru poškození NS.
- Rentgen lebky. Stanovuje osteoporózu a pórovitost kostí fornixu u pacientů s latentním NL.
- Vyšetření mozkomíšního moku. Materiál je získán bederní punkcí. Neuroleukémie je charakterizována zvýšením počtu buněčných prvků (cytóza) o 5 buněk / μl, přítomností blastových buněk v mozkomíšním moku. Podobné změny jsou pozorovány u 90% pacientů..
- Tomografický výzkum. Neuroimaging metody mají rozhodující význam v případech latentní neuroleukémie, při detekci změn v mozkomíšním moku bez vhodného klinického obrazu onemocnění. CT mozku vizualizuje infiltrační ložiska jako hypodense. MRI mozku potvrzuje přítomnost infiltrátů, umožňuje přesnější posouzení jejich velikosti a umístění. Neurokimulace však nemodifikuje povahu infiltrátů, proto je interpretována v kombinaci s dalšími diagnostickými údaji..
- Sternální vpich. Je nezbytné získat vzorek kostní dřeně a jeho následnou analýzu. Výsledky myelogramu umožňují potvrdit přítomnost leukémie, posoudit stav hematopoézy.
Neuroleukémie musí být odlišena od nádorů mozku, meningitidy a encefalitidy infekční etiologie, periferní formy - od Guillain-Barré syndromu, polyneuropatií odlišné geneze.
Léčba neuroleukémie
Terapii provádějí odborníci v oboru hematologie a neurologie za účasti radiologů. Obtíže při léčení jsou způsobeny špatnou propustností hematoencefalické bariéry pro protinádorová léčiva. Základní metodou je endolumbální podávání cytostatik (methotrexát) v kombinaci s lebečním ozářením. V průběhu léčby se dosáhne úplné hygieny mozkomíšního moku. Radiační terapie přispívá k smrti vytvořených infiltrátů nádorů. Podle indikací se spolu s cytostatikem podává protinádorové léčivo (cytarabin) nebo glukokortikosteroid (prednisolon). Intratekální podání je zrušeno po získání tří normálních výsledků testu CSF.
Neurotoxické vedlejší účinky cytostatické a radiologické terapie mohou způsobit dočasné zhoršení celkového stavu pacienta. Spolu se základní terapií se provádí úleva od nežádoucích účinků, symptomatická terapie antikonvulzivy, dehydratačními prostředky atd..
Prognóza a prevence
Složitá aktivní léčba vám obvykle umožní dosáhnout regrese neurologických příznaků během 3–4 týdnů. Další prognóza úzce souvisí s průběhem základního onemocnění. Včasná profylaktická terapie, která se doporučuje zahájit během indukce remise, často pomáhá předcházet neuroleukémii. Preventivní terapie zahrnuje průběžné endolumbální podávání cytostatika s opakovanými jednotlivými infuzemi během reindukční léčby..
Popis:
Neuroleukémie (neuroleukémie) je jednou z nejčastějších komplikací. Neuroleukémie je infiltrace (poškození) nádorovými buňkami centrálního nervového systému (meningy, kraniální nervy, mozková hmota).
Příznaky:
Klinické projevy neuroleukémie se skládají z meningeal (meninges) a hypertenzních syndromů. Nejčastěji se vyskytují příznaky typické pro léze meningů: přetrvávající, opakující se, letargie, podrážděnost, otoky disků zrakového nervu, může dojít k mdloby. Při lézích mozkové látky se mohou objevit záchvaty, zmatek a nevhodné chování; s lézemi lebečních nervů - poruchy sluchu a zraku, zkreslení obličeje ("grimasy"). V mozkomíšním moku je vysoká blastová cytóza. Detekce vysoké cytózy a blastových buněk v mozkomíšním moku je časnějším příznakem neuroleukémie než popsaný klinický obraz. U intracerebrálních metastáz obrázek mozkového nádoru bez blastocytózy.
Poškození nervového systému u chronické lymfocytární leukémie je mnohem méně časté. Klinický obraz neuroleukémie u CLL se neliší od klinického obrazu u akutní leukémie a závisí na umístění léze. Spolu s infiltrací meningů je možné poškození mozku, lebeční nervy (obvykle VIII páry) a kořeny míchy.
Diagnóza neuroleukémie se provádí na základě cytologické studie mozkomíšního moku, přítomnosti blastů a monoklonálních studií..
Příčiny výskytu:
Tato komplikace je zvláště běžná u akutní lymfoblastické leukémie u dětí, méně často u jiných forem akutní leukémie. Výskyt neuroleukémií je způsoben metastázováním leukemických buněk v membránách mozku a míchy nebo v mozkové látce - tato možnost je obtížnější při léčbě a prognóze.
U dětí (leukémie) je maligní onemocnění krve, které představuje 50% všech maligních onemocnění v dětství a je jednou z nejčastějších příčin úmrtnosti kojenců.
Podstata choroby spočívá v narušení krvetvorby v kostní dřeni: leukocyty (bílé krvinky, které v těle vykonávají ochrannou funkci) nezrají úplně; normální růst krvetvorby je potlačen. Výsledkem je, že nezralé (blastové) buňky vstupují do krevního řečiště a vztah mezi krevními buňkami je narušen. Nezralé leukocyty nevykonávají ochrannou roli.
Když blastové buňky vstupují do krevního řečiště, jsou přenášeny do orgánů a tkání, což způsobuje jejich infiltraci. Průnik hematoencefalickou bariérou pronikají vysoké buňky látkou a membránami mozku, což způsobuje rozvoj neuroleukémie.
Podle statistik je incidence leukémie u dětí asi 5 případů na 100 000 dětí. Častěji jsou děti nemocné ve věku 2-5 let. V současné době neexistuje trend směřující ke snížení nemocnosti a úmrtnosti na leukémii.
Důvody
Příčiny leukémie u dětí nejsou zcela známy. Někteří vědci podporují virovou teorii. Nalezne uznání a genetický původ choroby.
Je možné, že mutantní geny (onkogeny) jsou tvořeny pod vlivem retrovirů a jsou zděděny. Tyto geny začínají působit během perinatálního období. Ale až do určitého bodu jsou buňky leukogeneze zničeny. Leukémie se rozvíjí pouze se oslabením obranyschopnosti dětského těla.
Potvrzení dědičné predispozice k rakovině krve jsou fakta častějšího vývoje leukémie u identických dvojčat ve srovnání s bratrskými dvojčaty. Kromě toho nemoc často postihuje děti s. Riziko vzniku leukémie u dětí a jiných dědičných chorob (Klinefelterův syndrom, Bloomův syndrom, primární imunodeficience atd.).
Faktory fyzikální (radiační expozice) a chemické expozice jsou důležité. Důkazem toho je nárůst výskytu leukémie po jaderném výbuchu v Hirošimě a v jaderné elektrárně v Černobylu..
V některých případech se sekundární leukémie vyvíjí u dětí, které byly léčeny radioterapií a chemoterapií jako léčba jiné onkologické patologie..
Klasifikace
Podle morfologických charakteristik nádorových buněk se u dětí rozlišuje lymfoblastická a nem lymfoblastická leukémie. U lymfoblastické leukémie dochází k nekontrolované proliferaci (množení, růst) lymfoblastů (nezralé lymfocyty), které jsou 3 typů - malé, velké a velké polymorfní.
U dětí se převážně (v 97% případů) vyvíjí akutní forma lymfoidní leukémie, tj. Lymfoblastický typ onemocnění. Chronická lymfoidní leukémie se v dětství nevyvíjí.
Podle antigenní struktury jsou lymfoblastické leukémie:
- 0 buněk (až 80% případů);
- T-buňka (15 až 25% případů);
- B-buňka (diagnostikována v 1-3% případů).
Z počtu nem lymfoblastických leukémií se rozlišují myeloblastické leukémie, které se dále dělí na:
- špatně diferencované (M1);
- vysoce diferencovaný (M 2);
- promyelocytický (M3);
- myelomonoblast (M4);
- monoblast (M5);
- erytromyelocytóza (M6);
- megakaryocytární (M7);
- eosinofilní (M8);
- nediferencovaná (MO) leukémie u dětí.
V závislosti na klinickém průběhu existují 3 fáze onemocnění:
- I Art. - jedná se o akutní fázi onemocnění, od počátečních projevů až po zlepšení laboratorních parametrů v důsledku léčby;
- II Čl. - dosažení neúplné nebo úplné remise: je-li neúplná, je dosaženo normalizace ukazatelů v periferní krvi, klinického stavu dítěte a v myelogramu blastových buněk ne více než 20%; s úplnou remisi počet blastových buněk nepřesahuje 5%;
- Fáze III - relaps nemoci: s příznivými ukazateli hemogramu se ložiska leukemické infiltrace nacházejí ve vnitřních orgánech nebo nervovém systému.
Příznaky
Nástup onemocnění může být jak akutní, tak postupný. Na klinice leukémie u dětí se rozlišují následující syndromy:
- opojný;
- hemoragické;
- kardiovaskulární;
- imunodeficit.
Poměrně často se nemoc náhle začíná a rychle se vyvíjí. Teplota stoupá na vysoké počty, je zaznamenána obecná slabost, objevují se příznaky infekce v orofaryngu (,), krvácení z nosu.
S pomalejším rozvojem leukémie u dětí je charakteristický projev intoxikace:
- bolest v kostech nebo kloubech;
- zvýšená únava;
- významné snížení chuti k jídlu;
- poruchy spánku;
- pocení;
- nevysvětlitelný nárůst teploty;
- na pozadí bolesti hlavy se mohou objevit zvracení a záchvaty;
- ztráta váhy.
Hemoragický syndrom je typický na klinice akutní leukémie u dětí. Příznaky tohoto syndromu mohou být:
- krvácení na sliznicích a kůži nebo v kloubní dutině;
- krvácení do žaludku nebo střev;
- výskyt krve v moči;
- plicní krvácení;
- (snížení hladiny hemoglobinu a počtu červených krvinek).
Anémie je také zhoršována inhibicí červeného klíčku kostní dřeně blastovými buňkami (tj. Inhibicí tvorby červených krvinek). Anémie způsobuje hladování kyslíku v tělních tkáních (hypoxie).
Projevy kardiovaskulárního syndromu jsou:
- zvýšená srdeční frekvence;
- poruchy v rytmu srdeční činnosti;
- rozšířené okraje srdce;
- difúzní změny srdečního svalu na EKG;
- snížená ejekční frakce o.
Projevem syndromu imunodeficience je vývoj závažné formy zánětlivých procesů, které ohrožují dětský život. Infekce může nabýt zevšeobecněné (septické) povahy.
Neuroleukémie je také extrémním nebezpečím pro život dítěte, jehož klinickými projevy jsou silné bolesti hlavy, závratě, zvracení, dvojité vidění, rigidita (napětí) týlních svalů. S leukemickou infiltrací (saturací) mozkové látky se může rozvinout končetina, poruchy funkce pánevních orgánů a zhoršená citlivost..
Lékařské vyšetření dítěte s leukémií odhaluje:
- zbarvení kůže a viditelných sliznic, může existovat zemský nebo ikterický tón pleti;
- modřiny na kůži a sliznicích;
- letargie dítěte;
- a slezina;
- zvětšení lymfatických uzlin, příušních a submandibulárních slinných žláz;
- cardiopalmus;
- dušnost.
Závažnost stavu roste velmi rychle.
Diagnostika
Je důležité, aby pediatr včasně měl podezření na leukémii u dítěte a poslal ho hematologovi ke konzultaci, který se zabývá dalším objasňováním diagnózy.
Základem pro diagnostiku rakoviny krve je laboratorní studie periferní krve (hemogram) a punktátu kostní dřeně (myelogram)..
Změny hemogramu:
- anémie (snížení počtu červených krvinek);
- (snížení počtu krevních destiček zapojených do srážení krve);
- retikulocytopenie (pokles počtu krvinek - prekurzory erytrocytů);
- zvýšená ESR (rychlost sedimentace erytrocytů);
- leukocytóza různé závažnosti (zvýšení počtu bílých krvinek) nebo leukopenie (snížení počtu leukocytů);
- blastémie (nezralá forma leukocytů převládajících v krvi); často je velmi obtížné určit myeloidní nebo lymfoidní povahu této patologicky změněné nezralé buňky, ale častěji jsou u akutní leukémie lymfoidní;
- nedostatek přechodných (mezi vysokými a zralými formami leukocytů) typů bílých krvinek - mladý, bodný, segmentovaný; žádné eozinofily: tyto změny jsou typické pro leukémii, nazývají se „leukemické selhání“.
Je třeba poznamenat, že u 10% dětí s akutní leukémií jsou hodnoty testů v periferní krvi absolutně normální. Proto v přítomnosti klinických projevů, které umožňují podezření na akutní formu onemocnění, je nezbytné provést další studie: punctát kostní dřeně, cytochemické analýzy. A pro stanovení varianty lymfoblastické leukémie pomohou specifické markery pro detekci toho, které monoklonální protilátky se používají.
Konečným potvrzením diagnózy je myelogram získaný sternální punkcí (punkcí hrudní kosti, aby se odebrala část kostní dřeně). Tato analýza je nutná. Kostní dřeň neobsahuje prakticky žádné normální prvky, jsou nahrazeny leukoblasty. Potvrzení leukémie je detekce blastových buněk nad 30%.
Pokud ve studii myelogramu nejsou získány přesvědčivé údaje pro diagnózu, je nutné provést punkci ilium, cytogenetické, imunologické, cytochemické studie.
V případě projevů neuroleukémie je dítě vyšetřeno oftalmologem (pro oftalmoskopii), neurologem, páteří páteře a vyšetřením získané mozkomíšní tekutiny, rentgenem lebky.
Za účelem identifikace metastatických ložisek v různých orgánech se provádějí další studie: MRI, ultrazvuk nebo CT (játra, slezina, lymfatické uzliny, šourek u chlapců, slinné žlázy), rentgenové vyšetření hrudní dutiny.
Léčba
Pro léčbu dětí s leukémií jsou hospitalizovány ve specializovaném onhemematologickém oddělení. Dítě je v samostatné krabici, kde jsou zajištěny podmínky blízké sterilní. To je nezbytné k zabránění bakteriálním nebo virovým infekčním komplikacím. Je velmi důležité zajistit vyvážené stravování vašeho dítěte..
Hlavní léčebnou metodou pro leukémii u dětí je jmenování chemoterapie, jejímž účelem je úplné odstranění klanu leukemických buněk. U leukémií akutní myeloblastózy a lymfoblastózy se chemoterapeutika používají v různých kombinacích, dávkách a způsobech podávání.
Pro lymfoidní leukémii se používají léky Vincristine a Asparaginase. V některých případech se používá kombinace s Rubidomycinem. Když je dosaženo remise, je předepsán Leupirin.
U myeloidní formy akutní leukémie se používají léky jako Leupirin, Cytarabin, Rubidomycin. V některých případech se používá kombinace s Prednisonem. U neuroleukémie se používá léčba ametopterinem.
Aby se předešlo relapsům, jsou předepsány intenzivní léčebné cykly na 1-2 týdny každé 2 měsíce.
Chemoterapii lze doplnit imunoterapií (aktivní nebo pasivní): používají se vakcíny proti neštovicím, imunitní lymfocyty, interferony. Imunoterapie však dosud nebyla plně studována, ačkoli poskytuje povzbudivé výsledky..
Transplantace (transplantace) kostní dřeně, kmenových buněk, transfúze pupečníkové krve jsou slibnými metodami léčby leukémie u dětí..
Spolu se specifickou léčbou se provádí symptomatická léčba, včetně (v závislosti na indikacích):
- transfúze krevních produktů (krevních destiček a erytrocytů), zavedení hemostatik pro hemoragický syndrom;
- použití antibiotik (v případě infekce);
- detoxikační opatření ve formě infuze roztoků do žíly, hemosorpce, plazmasorpce nebo plazmaferézy.
U akutní leukémie u dětí se provádí léčba postupně: po dosažení remise a léčbě komplikací se provádí podpůrná terapie, prevence relapsu.
Předpověď
Prognóza u dětí s rozvojem leukémie je poměrně závažná.
V případě včasné diagnózy pomocí moderních metod léčby je možné dosáhnout stabilní remise a dokonce úplného uzdravení u dítěte s lymfoidní leukémií (až 25%). U myeloidní varianty onemocnění je remise dosaženo ve 40% případů..
I po dlouhodobé remisi však může dojít k relapsům. Kojenecká úmrtnost na leukémii zůstává vysoká. Příčinou úmrtí jsou často infekce, které se vyvíjejí v důsledku skutečnosti, že samotné onemocnění i intenzivní terapie vedou k významnému snížení rezistence těla..
Smrt je často spojena s těžkým průběhem nemocí, jako je tuberkulóza, cytomegalovirová infekce,
Komplikující leukemická léze nervového systému, způsobená infiltrací leukemických buněk nervových struktur. Projevuje se jako meningealní symptomový komplex, známky intrakraniální hypertenze, fokální neurologické deficity a dysfunkce periferních nervů. Diagnóza „neuroleukémie“ je stanovena na základě údajů neurologického vyšetření, analýzy mozkomíšního moku, mozkové tomografie, kraniografie, vyšetření punkcí kostní dřeně. Léčba zahrnuje zavedení cytostatik do míchy, ozáření mozku. Účinně provádějící preventivní terapii.
Obecná informace
Neuroleukémie (neuroleukémie, NL) je výsledkem metastázy leukemických buněk v mozku a míše. Nejčastější komplikace akutní lymfoblastické leukémie u dětí do 15 let věku. Varianty chronické leukémie jsou komplikovány IP mnohem méně často než ty akutní. Většina případů se vyskytuje během období remise základního onemocnění, méně často se vyskytuje neuroleukémie v akutní fázi. Není neobvyklé u pacientů, u nichž jsou příznaky poškození CNS prvními příznaky leukémie. Výskyt komplikací úzce souvisí s očekávanou délkou života pacientů (s rychlým průběhem leukémie nemá čas se vyvíjet). V průměru je incidence IP u pacientů s leukémií 5-10%. Zavedení profylaktické endolumbární infúze cytostatik do léčebné praxe umožnilo snížit výskyt na tuto úroveň..
Příčiny neuroleukémie
NL se vyskytuje v důsledku sekundárního poškození centrálního a periferního nervového systému rakovinnými krevními buňkami (myelo-, lymfoblasty). Metastázy - infiltrují z prvků vysoké krve - se mohou tvořit v membránách a dřeně, kořenech páteře, lebečních a periferních nervech. Faktory, které zvyšují riziko vzniku neuroleukémie, jsou dětství pacienta, lymfoblastická forma akutní leukémie, vysoká leukocytóza při nástupu onemocnění, těžká hepatosplenomegalie..
Patogeneze
Penetrace leukemických buněk do nervových tkání nastává kontaktem a diapedézou. V prvním případě se buňky rozšířily do meninges z kostí lebky a páteře. Když jsou membrány zničeny, infiltrují základní medullu. Diapedesický mechanismus je způsoben zvýšenou permeabilitou stěn cév, v důsledku čehož výbuchy cirkulující s průtokem krve přecházejí z vaskulárního lože do nervové tkáně a vytvářejí v něm metastatické infiltráty. Morfologicky je neuroleukémie charakterizována multifokálními leukemickými infiltráty, gliózou a demyelinizací nervových vláken. Tvorba leukemických ložisek v dřeni vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku, stlačení mozkových a míšních struktur, ztrátě funkcí postižené oblasti. Infiltrace komorového systému je nebezpečná při vývoji okluzivního hydrocefalu. Infiltráty nervových kmenů způsobují jejich dysfunkci. V závislosti na lokalizaci lézí se vytvoří klinický obraz, včetně mozkových a fokálních symptomů.
Klasifikace
Rozmanitost variant lokalizace leukemických ložisek vede k velké variabilitě klinických symptomů. Proto bylo navrženo klasifikovat neuroleukémii do následujících forem:
- Leukemická meningitida je důsledkem leukemické infiltrace mozkových membrán. Projevy s akutními meningálními příznaky. Může být prvním projevem akutní formy leukémie.
- Leukemická meningoencefalitida je výsledkem multifokálních lézí membrán a dřeně. Charakteristická je kombinace meningitidy, intrakraniální hypertenze, dysfunkce kraniálních nervů.
- Pseudotumorová forma je méně běžná. Je to kvůli přítomnosti lokálního leukemického zaměření. Simuluje kliniku.
- K periferní formě dochází, když jsou infiltráty lokalizovány v kmenech periferních nervů. Probíhá jako mono- a polyneuropatie.
Kritéria pro IP jsou klinické projevy a typické změny v mozkomíšním moku. Přítomnost / nepřítomnost těchto příznaků tvořila základ pro klasifikaci neuroleukemického syndromu na:
- Jsou přítomny full - klinické příznaky a specifické změny v mozkomíšním moku.
- Neúplné - existuje jedno z kritérií. Varianta 1 znamená nepřítomnost patologických abnormalit v mozkomíšním moku v přítomnosti klinických projevů. Varianta 2 - latentní průběh na pozadí typického porušení složení mozkomíšního moku.
- Skryté - neexistuje žádná klinika, mozkomíšní mok je normální. Během oftalmoskopie dochází k otoku optických disků. Podle údajů o neuroimagingu jsou v mozkové látce odhaleny fokální změny.
Příznaky neuroleukémie
Případy meningální a meningoencefalitické formy IP jsou charakterizovány akutním nástupem. Vyznačuje se intenzivní bolestí hlavy, fotofobií, zvracením, zvyšující se letargií, letargií. Zvýší se tón týlních svalů. Dysfunkce kraniálních nervů je způsobena jejich přímým poškozením nebo kompresí za podmínek rostoucí intrakraniální hypertenze. Může to být rozmazané vidění, dvojité vidění, strabismus, pokles horních víček, narušený přátelský pohyb očních bulví, asymetrie obličeje, poškození sluchu. Jsou možné epileptické záchvaty.
U pseudotumorózní varianty dochází k neuroleukémii s převahou fokálních symptomů. V závislosti na umístění postižené oblasti jsou pozorovány jednostranné slabost končetin (hemiparéza), porucha řeči (motorická afázie), extrapyramidové symptomy (hyperkinéza), ataky Jacksonské epilepsie se křečemi nebo smyslové poruchy jedné nebo dvou končetin. Periferní forma je charakterizována parestézií, sníženou citlivostí, svalovou slabostí a sníženými šlachy reflexů v inervační zóně postižených nervů. Projevy mohou naznačovat omezené postižení jednoho nervového kmene (např. Tibiální neuropatie).
Komplikace
Zvýšení leukemické infiltrace v centrálním nervovém systému vede k smrti neuronů se zhoršováním neurologických abnormalit a tvorbou nevratných poruch. Vážnou komplikací je stlačení mozku v důsledku rostoucí intrakraniální hypertenze (včetně mechanismu okluzivního hydrocefalu). Příčinou smrti je masový efekt stlačení mozkového kmene, který vyvolává poruchu životních funkcí.
Diagnostika
Interpretace neurologických příznaků u pacientů s prokázanou leukémií nezpůsobuje diagnostické potíže. Problémy s diagnostikou jsou spojeny s případy, kdy má neuroleukémie latentní průběh nebo je variantou vzniku hemoblastózy. Diagnostický algoritmus zahrnuje:
- Vyšetření neurologem. Umožňuje identifikovat ztuhlost svalů týlního traktu, meningální symptomy Brudzinského, Kerniga, motorické a smyslové poruchy, poruchy řeči, patologii periferních a lebečních nervů. Získané výsledky umožňují určit typ a míru poškození NS.
- Rentgen lebky. Stanovuje osteoporózu a pórovitost kostí fornixu u pacientů s latentním NL.
- Vyšetření mozkomíšního moku. Materiál je získán bederní punkcí. Neuroleukémie je charakterizována zvýšením počtu buněčných prvků (cytóza) o 5 buněk / μl, přítomností blastových buněk v mozkomíšním moku. Podobné změny jsou pozorovány u 90% pacientů..
- Tomografický výzkum. Neuroimaging metody mají rozhodující význam v případech latentní neuroleukémie, při detekci změn v mozkomíšním moku bez vhodného klinického obrazu onemocnění. CT mozku vizualizuje infiltrační ložiska jako hypodense. MRI mozku potvrzuje přítomnost infiltrátů, umožňuje přesnější posouzení jejich velikosti a umístění. Neurokimulace však nemodifikuje povahu infiltrátů, proto je interpretována v kombinaci s dalšími diagnostickými údaji..
- Sternální vpich. Je nezbytné získat vzorek kostní dřeně a jeho následnou analýzu. Výsledky myelogramu umožňují potvrdit přítomnost leukémie, posoudit stav hematopoézy.
Neuroleukémie musí být odlišena od nádorů mozku, meningitidy a encefalitidy infekční etiologie, periferní formy - od Guillain-Barré syndromu, polyneuropatií odlišné geneze.
Léčba neuroleukémie
Terapii provádějí odborníci v oboru hematologie a neurologie za účasti radiologů. Obtíže při léčení jsou způsobeny špatnou propustností hematoencefalické bariéry pro protinádorová léčiva. Základní metodou je endolumbální podávání cytostatik (methotrexát) v kombinaci s lebečním ozářením. V průběhu léčby se dosáhne úplné hygieny mozkomíšního moku. Radiační terapie přispívá k smrti vytvořených infiltrátů nádorů. Podle indikací se spolu s cytostatikem podává protinádorové léčivo (cytarabin) nebo glukokortikosteroid (prednisolon). Intratekální podání je zrušeno po získání tří normálních výsledků testu CSF.
Neurotoxické vedlejší účinky cytostatické a radiologické terapie mohou způsobit dočasné zhoršení celkového stavu pacienta. Spolu se základní terapií se provádí úleva od nežádoucích účinků, symptomatická terapie antikonvulzivy, dehydratačními prostředky atd..
Prognóza a prevence
Složitá aktivní léčba vám obvykle umožní dosáhnout regrese neurologických příznaků během 3–4 týdnů. Další prognóza úzce souvisí s průběhem základního onemocnění. Včasná profylaktická terapie, která se doporučuje zahájit během indukce remise, často pomáhá předcházet neuroleukémii. Preventivní terapie zahrnuje průběžné endolumbální podávání cytostatika s opakovanými jednotlivými infuzemi během reindukční léčby..