Nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA), se nyní široce používají k úlevě od bolesti, snížení zánětu a snížení horečky.
Nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA), se nyní široce používají k úlevě od bolesti, snížení zánětu a snížení horečky. Kromě toho se nízké dávky ASA obvykle používají k primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních (CVD) a cerebrovaskulárních chorob. Toto je nejběžnější třída léčiv používaných ve Spojených státech. NSAID se běžně používají u starších pacientů. Průzkum lidí starších 65 let ukázal, že 70% z nich používá NSAID nejméně jednou týdně a 34% pacientů z celkového počtu užívajících NSAID je používá denně [1]. Mezi NSAID užívanými jednou týdně převládala ASA (60%). V roce 2004 bylo ve Spojených státech vydáno více než 111 milionů NSAID, většina z nich ne pro pacienty s CVD, ale pro pacienty s artritidou a onemocněním pohybového aparátu [2]. V roce 1990 bylo ve Spojených státech identifikováno 37,9 milionu pacientů s artritidou, což představuje 15% populace v zemi. Očekává se, že do roku 2020 dosáhne zvýšení 59,4 milionu, tj. O 57% ve srovnání s rokem 1990, v důsledku čehož se očekává zvýšení příjmu NSAID [1].
Mechanismus účinku NSAID je inhibice cyklooxygenázy, enzymu podílejícího se na tvorbě prostaglandinů z kyseliny arachidonové.
Existují dvě isoformy cyklooxygenázy - cyklooxygenáza-1 (COX-1) a cyklooxygenáza-2 (COX-2). COX-1 je přítomen téměř ve všech tkáních. V krevních destičkách zajišťuje přeměnu kyseliny arachidové na tromboxan a ve stěnách žaludku a střev je zdrojem cytoprotektivních prostaglandinů, které chrání sliznici. COX-2 je obvykle přítomen v mozku, ledvinové kůře a v endoteliálních buňkách, což zajišťuje syntézu prostacyklinu [3]. V jiných tkáních je exprese genu COX-2 spojena se zánětem, například bylo zjištěno zvýšení obsahu COX-2 v synoviální tekutině kloubů pacientů s revmatoidní artritidou..
Neelektivní NSAID inhibují obě isoformy COX. Předpokládá se, že hlavní terapeutický účinek těchto činidel je zajištěn účinkem na COX-2, zatímco potlačení COX-1 přispívá k výskytu poškození sliznice gastrointestinálního traktu (GIT)..
Byly vytvořeny selektivní inhibitory COX-2 (coxiby), které nahrazují neselektivní NSAID, aby se dosáhlo stejné účinnosti s nižším výskytem gastrointestinálních vedlejších účinků. Inhibitory COX ovlivňují tvorbu důležitých regulátorů hemostázy - tromboxanu a prostacyklinu. Tromboxan se tvoří převážně v krevních destičkách, což způsobuje aktivaci destiček, vazokonstrikci a proliferaci buněk hladkého svalstva. V krevních destičkách se tvoří pouze COX-1, proto činidla, která inhibují COX-1, mohou ovlivnit syntézu tromboxanu v nich. Prostacyklin je produkován vaskulárními endoteliálními buňkami a je nejen inhibitorem aktivace destiček, ale má také vazodilatační účinek. Vaskulární endoteliální buňky mohou exprimovat obě izoformy COX. Aktivace těchto buněk zánětlivými stimuly a smykovým stresem v krevním toku vede k expresi COX-2. Produkce COX-2 je indukována v endoteliálních buňkách, což zase určuje úroveň syntézy prostacyklinu v těle [3].
Bylo zjištěno, že inhibitory coxiba COX-2 neovlivňují agregaci destiček, zatímco současně inhibují tvorbu prostacyklinu [3]. Na základě toho existuje možnost, že změna v poměru tromboxan / prostacyklin může přispět k výskytu trombózy. U zdravých jedinců je riziko vzniku trombu malé, protože vaskulární endotel vylučuje další ochranné látky, zejména oxid dusnatý. Stává se však skutečným v přítomnosti různých doprovodných nemocí, u nichž se zvyšuje pravděpodobnost trombózy. V tomto ohledu britský výbor pro bezpečnost léčivých přípravků při nejbližší příležitosti doporučil přechod na alternativní (ne-COX-2 selektivní) léčbu pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, kteří jsou léčeni jakýmkoli inhibitorem COX-2. Podobná doporučení týkající se použití selektivních inhibitorů COX-2 vydala FDA [4] s tím, že podle kontrolovaných klinických studií může být použití selektivních inhibitorů COX-2 spojeno se zvýšeným rizikem závažných kardiovaskulárních příhod..
ASA v kardioprotektivních dávkách hlavně ireverzibilně inhibuje COX-1, což způsobuje jeho acetylaci, a inaktivovaný enzym nelze doplnit v nukleačních destičkách. To je základ kardioprotektivního klinického účinku nízkých dávek ASA..
Mnoho lidí užívajících ASA v kardioprotektivní dávce trpí chronickou bolestí, a proto užívají jak tradiční NSAID, tak selektivní inhibitory COX-2. Průzkum pacientů užívajících selektivní inhibitory COX-2 ukázal, že více než 50% z nich užívá ASA [5]..
NSAID v kombinaci s ASA - riziko vzniku erozivních a ulcerativních lézí z gastrointestinálního traktu
S použitím všech NSAID, včetně inhibitorů COX-2 a tradičních NSAID v kombinaci s ASA v kardioprotektivních dávkách, se riziko peptického vředového onemocnění významně zvyšuje. Proto by měla být gastroprotektivní terapie použita u pacientů se zvýšeným rizikem podle doporučení Konsensu ACCF (American College of Cardiology Foundation) / ACG (American College of Gastroenterology) / AHA (American Heart Association). U každého dvacátého pacienta léčeného NSAID a ve stáří u 1 ze 7 pacientů [6] se vyskytují různé nežádoucí účinky z gastrointestinálního traktu a ulcerativní léze. U pacientů s NSAID, včetně ASA, se často vyskytuje dyspepsie, bolest břicha nebo nepohodlí. A i když dyspepsie není jasným prediktorem peptického vředového onemocnění, u těchto pacientů je docela běžná. Řada pacientů užívajících NSAID věnuje zvýšenou frekvenci symptomů refluxní ezofagitidy [7]. V průběhu roku se výskyt gastrointestinálních komplikací v této kategorii pacientů pohybuje od 2% do 4,5% [6] a riziko krvácení a perforace je 0,2–1,9% [8]. Jen v USA je kvůli takovým komplikacím ročně hospitalizováno asi 107 tisíc pacientů s artritidou, z nichž 16,5 tisíc hospitalizací končí smrtí [7]. V tomto ohledu se doporučuje použít nižší dávky NSAID, používat „bezpečnější“ NSAID a zvýšit používání inhibitorů protonové pumpy (PPI). U starších pacientů je riziko úmrtí na komplikace z gastrointestinálního traktu třikrát vyšší, i když pacientovi jsou předepsány nižší dávky, s ohledem na jeho věk a stav, a navzdory příjmu selektivních inhibitorů COX-2 [9]. Podle údajů, které poskytlo Ministerstvo pro záležitosti veteránů USA, má asi 43% starších lidí vysoké riziko vzniku různých gastrointestinálních komplikací v důsledku používání NSAID, a lidé nad 65 let jsou ve velmi vysokém riziku (asi 87%) [10]. Pokud je úmrtnost na komplikace z gastrointestinálního traktu v důsledku použití NSAID izolována odděleně, pak by patřila na 15. místo mezi nejčastější příčiny úmrtí ve Spojených státech [11]. Pacienti užívající NSAID v kombinaci s ASA představují další vysoce rizikovou skupinu. Pokud jsou neselektivní NSAID kombinovány s ASA, roční riziko vzniku komplikací z gastrointestinálního traktu je 5,6% a kombinace ASA s koxiby neposkytuje jen další gastroprotekci, ale také zvyšuje riziko až 7,5% ročně. Řada observačních studií potvrdila, že užívání i nízkých dávek ASA v kombinaci s NSAID zvyšuje výskyt gastrointestinálních komplikací 2–4krát. Například četnost ročních hospitalizací ve skandinávských zemích je z tohoto důvodu 0,6% u pacientů užívajících pouze jednu ASA v nízkých dávkách a kombinace stejných dávek ASA s neselektivními NSAID zvyšuje tento ukazatel na 1,4% ročně [12]. ].
Studie, ve kterých byla provedena gastroskopie ke sledování stavu pacientů, potvrdily možnost koxibů a neselektivních NSAID ke zvýšení ulcerogenního účinku ASA [13, 14]. Výběr NSAID u pacientů by tedy měl být doprovázen diskusí o riziku komplikací jak z gastrointestinálního traktu, tak z kardiovaskulárního systému. Úplnější údaje o možnostech použití coxibů a neselektivních NSAID budou získány po ukončení velké studie PRECISION, což pravděpodobně přinese určitou jasnost účinnosti a bezpečnosti NSAID..
Použití ASA a riziko střevních komplikací
Podle pokynů ACCF / ACG / AHA se doporučuje gastroprotektivní terapie u pacientů s rizikem špatných výsledků. Riziko vzniku komplikací z gastrointestinálního traktu se zvyšuje se zvyšováním dávky ASA a pro nepřetržité používání by ASA neměla být zbytečně předepisována v dávce nad 81 mg / den. American Heart Association doporučuje použití nízkých dávek ASA u pacientů s 10-letým rizikem kardiovaskulárních chorob více než 10% [15]. Za tímto účelem ve Spojených státech více než 50 milionů lidí neustále užívá ASA v dávkách 325 mg denně nebo méně [16]. Použití nízkých dávek ASA je doprovázeno 2–4násobným zvýšením rizika vzniku komplikací z gastrointestinálního traktu [17, 18] a použití enterosolventních nebo pufrovaných forem léku nesnižuje riziko krvácení [19, 20].
Průměrné riziko gastrointestinálních komplikací bylo hodnoceno při užívání kardioprotektivních dávek ASA. Bylo to asi 5 případů na 1 000 pacientů užívajících ASA za rok. U starších pacientů se pravděpodobnost krvácení zvýšila se zvyšujícími se dávkami ze 75, 150 na 300 mg denně, což činilo 2,3, 3,2 a 3,9, respektive [17]. Snížení dávky ASA nevedlo ke snížení antitrombotického účinku, ale jeho zvýšení bylo doprovázeno zvýšeným rizikem krvácení [21]. Složitost výběru dávky vyplývá z protichůdných údajů. K dnešnímu dni bylo provedeno více než 14 randomizovaných, placebem kontrolovaných studií s použitím ASA v kardioprotektivní dávce 75 až 325 mg denně, kdy nízké dávky byly spojeny se zvýšeným výskytem komplikací. Observační studie také potvrzují, že ASA ve vyšších dávkách vede ke zvýšenému riziku gastrointestinálních komplikací [17, 22]. Americká srdeční asociace doporučuje snížit denní dávku ASA z 325 mg na 81 mg u pacientů s vysokým rizikem gastrointestinálních komplikací [1]. Někteří odborníci však doporučují použití ASA v denní dávce 325 mg po dobu jednoho měsíce u pacientů po stentování koronární tepny, ačkoli neexistují žádné jasné údaje o tom, zda je tato dávka skutečně nezbytná [1]. V současné době tento přístup nemá jasné zdůvodnění, protože neexistují žádné údaje o dalším pozitivním účinku vysokých dávek ASA (pokud nemluvíme o akutním koronárním syndromu) v souvislosti se zvýšením gastrointestinálních rizik. Klíčem by měla být výhoda, kterou je snížení rizika krvácení do gastrointestinálního traktu se snížením dávky. Optimální dávka ASA není známa. Data z metaanalýzy spolupráce s antitrombotickými trialisty nepřímo potvrzují, že vysoké dávky ASA nejsou na úrovni populace účinnější [23]. Údaje z observační studie CURE (klopidogrel v nestabilní angíně pectoris, aby se zabránilo opakujícím se příhodám) ukazují na nedostatek výhod vysokých dávek ASA a zvýšené riziko krvácení na pozadí [24]. Použití enterosolventních nebo pufrovaných forem léčiva nesnižuje riziko krvácení [19, 20, 25], což naznačuje přítomnost systémového vedlejšího účinku ASA na gastrointestinální trakt..
Největším rizikovým faktorem pro vznik komplikací z gastrointestinálního traktu je anamnéza peptického vředového onemocnění, zvláště komplikovaná krvácením. Věk je také důležitým rizikovým faktorem, který se zvyšuje od věku 60 let. Přestože mužské pohlaví není důležitým rizikovým faktorem, je třeba poznamenat, že riziko u mužů je o něco vyšší než u žen [26]..
Kombinace protidestičkových látek a antikoagulancií
Riziko komplikací spojených s použitím kombinace protidoštičkových a antikoagulancií je dobře známo. Podle doporučení ACCF / ACG / AHA je kombinace ASA s antikoagulanty (včetně nefrakcionovaného heparinu, nízkomolekulárního heparinu a warfarinu) spojena s významným zvýšením rizika krvácení, většinou gastrointestinálního. Tato kombinace by měla být použita pro vaskulární trombózu, arytmie a chlopenní onemocnění a pacienti by měli být současně léčeni PPI. Při přidávání warfarinu do ASA a klopidogrelu je nutné kontrolovat mezinárodní normalizovaný poměr (INR) v rozmezí 2,0 až 2,5 [26]..
Protidestičková terapie se široce používá při léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční (IHD), včetně akutního koronárního syndromu (ACS) [1]. Metaanalýza čtyř randomizovaných studií porovnávajících léčbu ACS s kombinací nefrakcionovaného heparinu a ASA versus samotná ASA ukázala 50% nárůst incidence závažného krvácení ve skupině s kombinační terapií ve srovnání se skupinou samotnou ASA [27, 28]. Heparin s nízkou molekulovou hmotností v kombinaci s ASA při léčbě ACS také vedl ke zvýšení incidence velkého krvácení, jak bylo prokázáno u FRISC-1 (Fragmin během nestability u ischemické choroby srdeční-1) [29] a CREATE (klinická studie s reviparinem a metabolickou modulací v akutním myokardu) Hodnocení léčby infarktu) [30]. V komparativní metaanalýze zahrnující více než 25 000 pacientů s ACS byla léčba kombinací warfarinu a ASA výhodnější než monoterapie ASA, což však zdvojnásobuje riziko velkého krvácení [31]. Přítomnost žilní trombózy naznačuje dlouhodobé používání antikoagulancií, což může zase vést ke zvýšenému riziku krvácení do gastrointestinálního traktu. Proto je nutné kontrolovat hladinu INR v rozmezí 2,0 až 2,5, i když u pacientů s mechanickými srdečními chlopněmi může být tato hladina nedostatečná a může být doporučeno její zvýšení [26]. V tomto ohledu by pacienti s vaskulární trombózou, arytmiemi a onemocněními chlopňového aparátu měli být souběžně léčeni PPI..
Léčba a prevence erozivních a ulcerativních lézí gastrointestinálního traktu v důsledku použití NSAID a ASA
Podle doporučení ACCF / ACG / AHA jsou PPI léky volby pro léčbu a prevenci gastrointestinálních komplikací v důsledku použití NSAID a ASA. Navrhované přístupy ke snížení rizika gastrointestinálních komplikací jsou uvedeny v diagramu.
Ulcerogenní účinek NSAID je založen na mechanismu deplece prostaglandinů a substituční terapie syntetickým prostaglandinem misoprostolem by měla snížit negativní účinek NSAID. Ve studii zahrnující zdravé dobrovolníky užívající ASA v dávce 300 mg za den, použití misoprostolu v dávce 100 mg za den, podle kontrolní fibrogastroskopie, významně snížilo výskyt erozí v horním gastrointestinálním traktu [32]. V placebem kontrolované studii navíc misoprostol zabránil opakujícím se žaludečním vředům u pacientů, kteří dostávali nízkodávkové ASA nebo jiné NSAID [33]. Použití misoprostolu je však spojeno s vedlejšími účinky, jako je střevní obstrukce a průjem, které mohou vyžadovat ukončení léčby. To bylo pozorováno ve velké studii s více než 8 000 pacienty s revmatoidní artritidou. Přibližně 20% pacientů, kteří dostávali misoprostol, opustili studii kvůli průjmu během prvního měsíce studie [34]. To je důvod, proč v současnosti tento lék nenašel široké použití k prevenci ulcerogenního působení NSAID..
Snížení hladiny kyseliny chlorovodíkové konvenčními dávkami antagonistů H.2-Receptory nevedou k prevenci většiny vředů spojených s užíváním NSAID. Až dosud nebyly provedeny žádné velké studie, které by studovaly kombinované použití ASA s drogami této skupiny. V tomto ohledu je užívání drog ze skupiny PPI rozumnou alternativou. PPI poskytují výhodu v porovnání s ranitidinem a misoprostolem v prevenci vředů a dyspepsie vyvolané NSAID. PPI - léky určené k léčbě onemocnění gastrointestinálního traktu závislých na kyselině snížením produkce kyseliny chlorovodíkové blokováním v parietálních buňkách žaludeční sliznice protonové pumpy - H + / K + -ATPázy. Ve studiích s endoskopickou kontrolou zdraví dobrovolníci užívali lansoprazol a omeprazol, což snížilo riziko poškození gastroduodenálu při užívání ASA v dávce 300 mg denně [35]. Tato data byla potvrzena výsledky epidemiologických studií, ve kterých bylo použití PPI spojeno se snížením gastrointestinálního krvácení u pacientů, kteří dostávali nízké dávky ASA [36, 37]. Je třeba poznamenat, že nejvýraznější pozitivní účinek na prevenci gastrointestinálních komplikací při užívání ASA byl pozorován v případech, kdy byla terapie PPI doprovázena eradikací Helicobacter pylori [38]. Použití ASA v kombinaci s PPI je nejvýhodnější taktika při snižování rizika recidivujícího krvácení z vředů u pacientů s vysokým rizikem gastrointestinálních komplikací než použití klopidogrelu [39]..
Pokud pacient nepatří do skupiny s vysokým rizikem vzniku gastrointestinálních komplikací, doporučuje se užívat klopidogrel v kombinaci s ASA po dobu nejméně jednoho měsíce poté, co trpí akutním koronárním syndromem bez elevace segmentu ST [1]. Léčba klopidogrelem v kombinaci s ASA po dobu jednoho roku nebo více se také doporučuje všem pacientům po transluminální koronární angioplastice s implantací stentu eluujícího léčivo [40]. Data z klinických studií, jako je CURE [41], MATCH (Management aterotrombózy s klopidogrelem u vysoce rizikových pacientů) [42], CHARISMA (Clopidogrel pro vysoce aterotrombotické riziko a ischemická stabilizace, řízení a vyhýbání se) [43], dokazují možnost výrazné zvýšení rizika vzniku gastrointestinálních komplikací v případě použití takové kombinace ve srovnání s monoterapií pouze u jedné z nich. Proto u pacientů s vysokým rizikem krvácení může být bezpečnější používat nepotahované stenty, protože v tomto případě může být použití duální protidoštičkové terapie výrazně kratší.
PPI a klopidogrel
Je třeba poznamenat, že v současné době je otázka použití PPI za účelem snížení rizika gastrointestinálních komplikací u pacientů užívajících klopidogrel zpochybňována v souvislosti s publikacemi, které se objevily na zvýšení nežádoucích kardiovaskulárních příhod. Na 32. výročním vědeckém zasedání Společnosti pro kardiovaskulární angiografii a intervence (SCAI) bylo tedy hlášeno, že současné používání klopidogrelu a běžných PPI významně zvyšuje riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod, mezi něž patří infarkt myokardu (MI), mrtvice, nestabilní angina pectoris, nutnost opakování koronární intervence, koronární smrt. Studie použila údaje o pacientech užívajících klopidogrel z databáze Medco 60 milionů Američanů. Cílem bylo zjistit riziko hospitalizace s komplikacemi u pacientů se stenty při předepisování PPI a klopidogrelu. Pacienti podstupující transluminální koronární angioplastiku se stentingem byli vybráni ze 41 063 pacientů v databázi Medco, z nichž 9862 pacientů současně užívalo PPI a 6828 pacientů neužívalo PPI. Současné podávání klopidogrelu v dávce 75 mg / den a PPI bylo nejméně 293 dní. Žádný z pacientů neměl v anamnéze gastrointestinální krvácení. U pacientů užívajících PPI spolu s klopidogrelem bylo riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod 25%, zatímco u pacientů, kteří neužívali PPI, riziko bylo nižší na 17,9%. V tomto ohledu vydala SCAI oficiální prohlášení, v němž uvedla, že je třeba toto téma dále zkoumat. Obdobnou zprávu zveřejnil FDA, což naznačuje možné snížení účinku klopidogrelu při užívání PPI (omeprazol) a zprávu o nežádoucím použití takové kombinace léčiv. Negativní účinek kombinace klopidogrelu a PPI je spojen se skutečností, že některé PPI mohou inhibovat cytochrom P450 2C19, což mění farmakokinetiku klopidogrelu [44]. Příkladem je omeprazol, který je metabolizován hlavně isoenzymy CYP2C19 a CYP3A4. Výchozí sloučenina má téměř 10krát vyšší afinitu k CYP2C19 než k CYP3A4 [45]. Vzhledem k takové rychlé a rozsáhlé biotransformaci zprostředkované isoenzymy 2C19 a 3A4 systému CYP se zdá docela pravděpodobné, že omeprazol interaguje s jinými substráty nebo inhibitory obou systémů. Omeprazol a esomeprazol (čistý S-enantiomer omeprazolu) podléhají stejným metabolickým změnám. Navzdory některým (kvantitativním, ale nikoli kvalitativním) rozdílům v povaze metabolických reakcí obou enantiomerů omeprazolu se potenciální schopnost esomeprazolu a racemického omeprazolu podílet se na lékových interakcích významně neliší. Lanzoprazol je také metabolizován primárně izoenzymy CYP2C19 a CYP3A4 [46]. Výsledky studie in vitro naznačují podobný stupeň kompetitivní inhibice CYP2C19 při použití lansoprazolu nebo omeprazolu, ačkoli klinické údaje o možnosti jeho interakce s jinými léčivy metabolizovanými CYP2C19 jsou v rozporu. Další PPI, pantoprazol, je také metabolizován za účasti CYP2C19 a CYP3A4, ale ve srovnání s jinými PPI má nižší afinitu k těmto enzymům [46]. Na rozdíl od většiny produktů vytvořených ve fázi I biotransformace jiných PPI se počáteční metabolit pantoprazolu, 4-hydroxypanthoprazolu, vytvořil v důsledku expozice systému CYP, poté podstoupil sekundární (fázi II) biotransformaci konjugací se síranem v cytosolu. Tato konjugační reakce, která je relativně nenasycenou cestou metabolismu léčiv, je často přičítána nižší schopnosti pantoprazolu vstoupit do lékových interakcí ve srovnání s jinými PPI [46]. Pokud tedy pantoprazol neinhibuje cytochrom P450 2C19, neměl by ovlivňovat metabolickou aktivaci klopidogrelu, zatímco jiné PPI nebo jejich primární metabolity skutečně inhibují cytochrom P450 2C19 a mohly by potenciálně snížit příznivé účinky klopidogrelu [46, 47]. To dokládají první údaje z populační studie provedené mezi Ontariány nad 66 let, kteří byli od roku 2002 do roku 2007 hospitalizováni pro akutní infarkt myokardu (AMI). [48]. V důsledku výzkumu byly studovány následující databáze: „Ontario Public Drug Program“ - obsahuje kompletní údaje o léčbě pacientů; „Kanadský ústav pro abstraktaci zdravotnických informací“ - odráží podrobné lékařské a diagnostické informace o hospitalizovaných; Ontario plán zdravotního pojištění - poskytuje informaci o doktorských lůžkových a ambulantních službách. Základní demografické údaje, včetně data úmrtí, byly získány z databáze registrovaných osob, která obsahuje informace o každém Ontariu, který kdy navštívil lékaře. Schopnosti těchto databází umožnily studovat bezpečnost léku, včetně charakteristik lékových interakcí a klinických důsledků takových interakcí [48]. Pozorování bylo provedeno u pacientů, kteří dostávali klopidogrel do 90 dnů po propuštění z nemocnice nebo před opětovnou hospitalizací pro AMI. Byla vytvořena skupina pacientů, kteří užívali klopidogrel po dlouhou dobu (více než jeden rok). Údaje od 13 636 pacientů byly analyzovány za 69měsíční období studie. Z nich 2682 pacientů dostalo PPI do 30 dnů po propuštění a 4224 do 90 dnů. Podávání pantoprazolu nebylo u pacientů léčených klopidogrelem spojeno s recidivou MI. Naproti tomu předepisování jiných PPI bylo spojeno se 40% zvýšením rizika recidivy MI do 90 dnů po propuštění z nemocnice ve srovnání se skupinou pacientů, kterým nebyly tyto PPI předepsány (OR = 1,40; 95% CI = 1,10–1,77 ). U pacientů léčených klopidogrelem po AMI tedy současné užívání PPI, které inhibuje cytochrom P450 2C19 (omeprazol, lansoprazol nebo rabeprazol), zvyšuje riziko recidivy MI a je pravděpodobně výsledkem inhibice metabolické bioaktivace klopidogrelu. Tento účinek nebyl pozorován při současné léčbě pantoprazolem. Tato studie zpochybnila hodnocení lékových interakcí v populaci s vysokým rizikem opakujících se koronárních příhod. Podle autorů této práce budou budoucí studie lékových interakcí s klopidogrelem ukázat, že současná léčba klopidogrelem, léčba PPI jiná než pantoprazol, by měla být minimalizována..
Je třeba poznamenat, že ze široké škály léčiv skupiny PPI byly interakční vlastnosti pouze dvou z nich, omeprazolu a pantoprazolu, studovány nejpodrobněji, zatímco vlastnosti esomeprazolu, lanzoprazolu a rabeprazolu jsou méně dobře zavedeny. Zvláštní pozornost by měla být věnována výběru PPI při jejich předepisování pacientům užívajícím warfarin, protože omeprazol a esomeprazol snižují jeho clearance, což může vést k nežádoucímu zvýšení antikoagulačního účinku. Ostatní léky ze skupiny PPI - pantoprazol, lansoprazol a rabeprazol - nemají žádný účinek na clearance warfarinu a lze je používat v kombinaci s ním. Je však třeba mít na paměti, že interakce mezi lansoprazolem a rabeprazolem byla studována v menší míře než pantoprazol, v tomto případě má tedy pantoprazol jasnou výhodu při předepisování PPI těmto pacientům.
Problematika lékových interakcí je zvláště akutní u pacientů s gastrointestinálním krvácením při užívání antitrombotik. V některých případech je stažení těchto léků spojeno s rizikem kardiovaskulárních komplikací, například u pacientů, kteří nedávno podstoupili implantaci koronárního stentu eluujícího léčivo. V takových případech musí být stratifikace individualizovaných rizik provedena bez selhání. Na základě shodného názoru odborníků organizačního výboru ACCF / ACG / AHA pro osoby s chronickým krvácením a vysokým rizikem kardiovaskulárních komplikací, zejména s nedávno zavedeným stentem, by měla pokračovat duální antiagregační léčba, jak vyžaduje vysoké riziko kardiovaskulárních poruch, absence jasně vyjádřených kontraindikací [1]. V akutních stavech doprovázených závažným krvácením z gastrointestinálního traktu se zdá být po projednání s odborníky rozumné přerušit antiagregační léčbu na krátkou dobu, dokud se krvácení nezastaví. V současné době neexistují žádná jasná doporučení ohledně nutnosti zrušit protidestičková činidla a načasování obnovení této terapie, ale častěji je léčba obnovena do 3–7 dnů po absenci kliniky reedukace [1]. Pravděpodobným vývojem událostí u těchto pacientů je endoskopická léčba na pozadí intravenózního PPI, které by mělo být předepsáno s ohledem na lékové interakce, a proto se v této klinické situaci zdá, že pantoprazol je lékem volby.
Většina lékových interakcí a vedlejších účinků spojených s PPI je předvídatelná a lze jí zabránit periodickým přehodnocováním režimu a / nebo výběrem léčiv s nižším potenciálem pro interakce. Klinický význam lékových interakcí může být zvláště důležitý u starších pacientů, kteří mají vysoké riziko interakcí v důsledku současného užívání mnoha léků, a také u pacientů užívajících léky s úzkým terapeutickým rozsahem. V takových případech je nutné dát přednost léku s nízkým rizikem interakce a dobře charakterizovanou schopností vstoupit do takových interakcí..
Cochrane
Antifosfolipidové (aPL) protilátky jsou proteiny vytvořené imunitním systémem u některých lidí, které jsou namířeny proti komponentám jejich vlastních buněk. Přítomnost těchto protilátek může zvýšit riziko krevních sraženin (trombóza) v krevních cévách nebo komplikacích spojených s těhotenstvím (jako je opakovaný potrat, mrtvě narození, předčasný porod nebo vážné onemocnění u těhotné ženy). Krevní sraženiny v tepnách mohou způsobit mrtvice, což vede k poškození mozku nebo reverzibilním neurologickým symptomům. Krevní sraženiny v žilách jsou spojeny s hromaděním tekutin v končetinách (otoky) a bolestmi, a když jsou přemístěny nebo přemístěny, mohou tyto sraženiny způsobit zablokování v hlavní cévě plic (plicní embolie)..
U lidí, kteří dříve trpěli trombózou, se obvykle používají k prevenci trombotických příhod dva typy léků: antikoagulancia a antiagregační látky. Antikoagulancia brání tvorbě sraženin (krevních sraženin) ovlivňováním aktivity proteinů zapojených do srážení krve (faktory srážení), zatímco protidestičková léčiva, obvykle aspirin, brání agregaci destiček a brání krevním sraženinám. Nejběžnějším vedlejším účinkem používání antikoagulancií nebo protidoštičkových léků je tendence ke krvácení. O výhodách a škodách spojených s používáním antikoagulancií a protidoštičkových agens u lidí, kteří mají antifosfolipidové protilátky, ale kteří dříve neměli žádné trombotické příhody, je však málo známo..
Cílem tohoto přezkumu bylo zjistit potenciální přínosy a poškození používání antikoagulancií a protidoštičkových látek k prevenci trombotických příhod u ohrožených osob, ale žádné anamnézy trombotických příhod..
Tyto důkazy jsou aktuální od prosince 2017. Hledali jsme studie, ve kterých byli lidé s antifosfolipidovými protilátkami a bez předchozí trombotické události náhodně přiřazeni k různým léčbám, včetně antikoagulancií a protidestičkových látek (samostatně nebo v kombinaci). Identifikovali jsme devět studií s 1 044 účastníky. Studie byly provedeny v několika různých zemích. Jedna studie byla multicentrická a měla různé zdroje financování. Dvě studie porovnávaly aspirin s placebem (simulovaná léčba). Čtyři studie porovnávaly antikoagulanty s aspirinem nebo bez aspirinu s aspirinem samotným. Zbývající studie porovnávaly kombinace protidestičkových látek, antikoagulancií, jiné léčby nebo dvou různých dávek stejného léčiva. Většina studií se zaměřila na ženy s antifosfolipidovými protilátkami a neúspěšnými těhotenstvími. Jedna studie zahrnovala případy nesouvisející s těhotenstvím a jedna studie zahrnovala případy související s těhotenstvím a další pacientky, které byly pozitivní na antifosfolipidové protilátky.
Účinky léčby jsme shrnuli pomocí následujících srovnání: aspirin versus placebo, antikoagulant samotný nebo v kombinaci s aspirinem versus aspirin samotný, aspirin versus antikoagulant versus placebo nebo jiná léčba. Ve srovnávaných skupinách jsme nezjistili jasné rozdíly v počtu osob s trombotickými příhodami. Jedna studie zjistila zvýšené riziko malého krvácení (jako jsou krvácení z nosu nebo těžké období) u účastníků, kteří dostávali aspirin a antikoagulanty. Všechny ostatní analýzy neprokázaly významný rozdíl v počtu účastníků s krvácením. Žádná ze studií nehlásila riziko úmrtí ani kvalitu života. Nezjistili jsme jasné rozdíly mezi skupinami v porovnání nežádoucích účinků jiných než krvácení, kde byly tyto informace hlášeny; mezi nejčastější z těchto účinků patřily mírné gastrointestinální příznaky ve skupině s aspirinem a alergické reakce ve skupině s aspirinovými antikoagulanty.
Žádné studie jsme nehodnotili jako studie s nízkým rizikem zkreslení (zaujatosti) kvůli metodologickým problémům a prezentaci výsledků. Hodnotili jsme celkovou kvalitu důkazů jako nízkou až střední. Kvalita důkazů byla snížena kvůli nejasnému nebo vysokému riziku zaujatosti, několika studií a nepřesným výsledkům.
Antikoagulancia a protidestičková činidla
Mezi léky, které ovlivňují faktory srážení krve, patří orální antikoagulancia, heparin, enzymy defibrilační hadího jedu, náhražky plazmy; léčivé látky ovlivňující játra; léky, které stimulují zvýšení množství koagulačních faktorů v plazmě.
Předávkování a otrava v důsledku používání nebo zneužití těchto chemikálií jsou omezeny hlavně na požití antikoagulancií určených pro člověka a rodenticidy, jakož i na parenterální podávání heparinu.
Doporučení pro antitrombotickou terapii: rychlý průvodce
I. Warfarin:
Perorální antikoagulancia
Rychle se vstřebává z gastrointestinálního traktu
Poločas 36-42 hodin
Inhibuje koagulační faktory krve závislé na vitaminu K (II, VII, IX, X)
II. Nefrakcionovaný heparin:
Antikoagulancia
Urychluje inhibiční interakci mezi antitrombinem III a koagulačními proteiny (zejména trombin a faktor Xa)
Intravenózní nebo subkutánní podání
III. Frakcionovaný heparin:
Antikoagulancia
Nízká molekulová hmotnost
Předpokládaná biologická dostupnost (poločas)
Inhibuje faktor Xa> Ia
Intravenózní nebo subkutánní podání
IV. Aspirin:
Inhibuje agregaci destiček (cyklooxygenáza)
Inhibuje cévní prostacyklin
Rychle se projeví (30-40 min)
Dlouhodobý efekt
V. Ticlopidin:
Inhibuje agregaci destiček zprostředkovanou adenosin difosfátem
Opožděný nástup účinku (24–48 hodin)
Nejzávažnější nepříznivou reakcí je neutropenie
Vi. Protidestičková léčiva:
- Aspirin má příznivý účinek v následujících případech:
- Prevence srdečních záchvatů u mužů a žen starších 50 let
- Persistentní angina pectoris
- Infarkt myokardu
- Přechodný ischemický útok a neúplná mrtvice
- Koronární angioplastika
- Operace bypassu koronární tepny
- Mechanické srdeční chlopně (v kombinaci s warfarinem)
- Umělé srdeční chlopně u vysoce rizikových pacientů (v kombinaci s warfarinem)
- Fibrilace síní (méně příznivá než warfarin)
- Ticlopidin má příznivý účinek v následujících případech:
- Nestabilní angina pectoris
- Operace bypassu koronární tepny
- Přechodný ischemický útok a neúplná mrtvice
- Dokončená mrtvice
Vii. Prevence žilní trombózy:
- Pacienti se zvýšeným rizikem:
Nastavitelná dávka heparinu nebo
Heparin s nízkou molekulovou hmotností nebo
Warfarin o nízké dávce (MHC, 2,0-3,0; počínaje dnem chirurgického zákroku)
- Pacienti se středním rizikem:
Standardní nízká dávka heparinu (5000 U SC, zahájení 2 hodiny po zahájení operace)
Vnější pneumatický tlak (pokud existují kontraindikace k použití antikoagulancií)
VIII. Léčba žilní tromboembolie:
Intravenózní infuze heparinu (bolus 5000 U) s následnou kontinuální infuzí nebo dvakrát denně injekcí (17 500 U), dokud není stanovena aPTT, 1,5–2,5krát větší než kontrolní doba
Ve většině případů lze zavádění heparinu a warfarinu zahájit současně, střídavě po dobu 3–5 dnů
Warfarin by měl pokračovat alespoň 3 měsíce
Pokud je léčba antikoagulanty kontraindikována, podávání léků do vena cava by mělo být přerušeno
IX. Fibrilace síní:
Riziko cévní mozkové příhody zvyšují následující kofaktory:
Stárnutí
Poruchy levé komory
Patří k ženskému sexu
Hypertenze
Valvulární onemocnění srdce
Historie tromboembolismu
Zavádění warfarinu je indikováno, zejména u pacientů z vysoce rizikových skupin, pokud neexistují kontraindikace pro jeho použití
Aspirin by měl být používán u pacientů s nízkým rizikem
X. Chlopňová srdeční choroba:
Revmatické onemocnění mitrální chlopně Systémová embolie nebo fibrilace síní: warfarin (MHC, 2.0-3.0)
Onemocnění aortální chlopně Systémová embolie nebo fibrilace síní: warfarin (MHC, 2.0-3.0)
Prolaps mitrální chlopně Přechodný ischemický záchvat (aspirin, 325 mg / den)
Útok přechodné ischemie při užívání aspirinu, systémové embolie nebo fibrilace síní; warfarin (MHC, 2,0-3,0)
Útok přechodné ischemie (kontraindikace použití warfarinu): ticlopidin (250 mg 2krát denně)
Prstencová kalcifikace mitrální chlopně
Systémová embolie nebo fibrilace síní: warfarin (MHC, 2.0-3.0)
XI. Umělé srdeční chlopně:
- Mechanické umělé chlopně: warfarin (MHC, 2.5-3.5)
(Kombinované použití warfarinu a aspirinu by mělo být zvažováno pouze u vysoce rizikových pacientů)
- Mechanický umělý ventil se systémovou embolií:
warfarin plus aspirin (100-160 mg / den)
nebo
Warfarin plus dipyridamol (400 mg / den)
- Mechanický umělý ventil pro zvýšené riziko krvácení: warfarin (MHC, 2,0-3,0) s nebo bez aspirinu (100-160 mg / den)
- Mechanická umělá chlopně a endokarditida: kontinuální warfarin (MHC, 2.5-3.5)
- Bioprostetické srdeční chlopně Bioprostéza v mitrální poloze: warfarin po dobu 3 měsíců (MHC, 2.0-3.0)
- Aortální bioprostéza: aspirin (325 mg / den) Bioprostéza a fibrilace síní, systémová embolie nebo atriální trombus (vysoce rizikoví pacienti): warfarin (MHC, 2,0-3,0) plus aspirin (100 mg / den)
XII. Akutní infarkt myokardu:
- Protidestičková terapie:
Všichni pacienti, u kterých je podezření na infarkt myokardu, by měli užívat tablety aspirinu s enterosolventním potahem (160-325 mg / den)
- Aspirin (160-325 mg / den) by měl být podáván všem pacientům na dobu neurčitou (pokud není použit warfarin)
- Heparin:
Všichni pacienti s infarktem myokardu - ať už užívající trombolytickou terapii, nebo ne - by měli dostávat heparin
Pacienti s vysokým rizikem parietální trombózy a systémové embolie by měli dostávat heparin
- Warfarin:
Pacientům s vysokým rizikem parietální trombózy a systémové embolie by měl být podáván warfarin po dobu 1-3 měsíců (MHC 2.0-3.0).
Kombinovaná terapie Je zkoumána bezpečnost a účinnost kombinované terapie
XIII. Štěpování koronárních tepen:
Dipyridamol před operací není nutný 6 hodin po operaci, doporučuje se zahájit léčbu samotným aspirinem (325 mg / den)
Ticlopidin (250 mg 2krát denně) je indikován u pacientů s alergiemi nebo nesnášenlivostí na aspirin
- Koronární angioplastika:
Léčba aspirinem (325 mg / den) by měla být zahájena nejméně 24 hodin před zákrokem a pokračovat po dobu neurčitou
Ticlopidin (250 mg 2krát denně) je indikován u pacientů s alergiemi nebo nesnášenlivostí na aspirin
Dipyridamol je volitelný
Během postupu je nutné zajistit zavedení heparinu v takových dávkách, aby aktivovaná doba srážení krve byla delší než 300 s
Heparin by měl pokračovat po dobu 12-24 hodin po dokončení procedury (příznivý účinek warfarinu není znám)
XIV. Periferní cévní choroba a chirurgie:
Aspirin (325 mg / den) by měl být podáván (od předoperačního období) pacientům, kteří podstupují protéz kyčelního poplitea
Aspirin (160-325 mg / den) by měl být podáván všem pacientům s periferním vaskulárním onemocněním kvůli zvýšenému riziku infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě
Aspirin (325 - 650 mg 2x denně) by měl být předepisován pacientům podstupujícím karotidovou endarterektomii (před a po chirurgickém zákroku po dobu 30 dnů); po 30 dnech může být dávka snížena na 160-325 mg / den
XV. Kardiovaskulární onemocnění:
Asymptomatická šelest na krční tepně: aspirin 325 mg / den)
Symptomatická stenóza karotid: aspirin (325 mg / den) (endarterektomie by měla být zvažována pouze u stenózy> 70%)
Atak přechodné ischemie (325 - 975 mg / den); pokud jste alergičtí na aspirin, je předepsán ticlopidin (250 mg 2krát denně)
Dokončená mrtvice: aspirin (325-975 mg / den); pokud jste alergičtí na aspirin, je předepsán ticlopidin (250 mg 2krát denně) (podle některých zpráv je ticlopidin výhodnější u pacientů s úplnou cévní mozkovou příhodou)
Akutní kardioembolická mrtvice:
(1) mírné až střední, žádné krvácení při počítačové tomografii nebo zobrazování nukleární magnetickou rezonancí provedené o 48 hodin později: intravenózní heparin následovaný MHC warfarinem. 2,0-3,0.
(2) těžká nebo špatně kontrolovaná hypertenze: zpomalení antikoagulace po dobu 5-14 dnů
- Zpět na obsah sekce „Toxikologie“
Antikoagulancia a protidestičková činidla
Antikoagulancia a protidestičková činidla
Antikoagulancia a protidestičková činidla jsou skupinou látek, které buď zpomalují proces srážení krve, nebo brání agregaci krevních destiček, a tím brání krevním cévám v tvorbě krevních sraženin. Tyto léky jsou široce používány pro sekundární (méně často primární) prevenci kardiovaskulárních komplikací..
Fenindion
Farmakologické účinky: nepřímé antikoagulanty; inhibuje syntézu protrombinu v játrech, zvyšuje propustnost stěn krevních cév. Účinek je zaznamenán po 8-10 hodinách od okamžiku podání a dosahuje maxima po 24 hodinách.
Indikace: prevence tromboembolie, tromboflebitida, trombóza hlubokých žil dolních končetin, koronární cévy.
Kontraindikace: přecitlivělost na lék, snížená krevní srážlivost, těhotenství a kojení.
Vedlejší účinky: možné bolesti hlavy, zažívací poruchy, funkce ledvin, jaterní a mozková hemopoéza a alergické reakce ve formě kožní vyrážky.
Způsob aplikace: 1. den léčby je dávka 120-180 mg pro 3-4 dávky, 2. den - 90-150 mg, pak je pacient převeden na udržovací dávku 30-60 mg denně. Zrušení léku se provádí postupně.
Forma pro uvolnění: tablety 30 mg, 20 nebo 50 kusů v balení.
Zvláštní pokyny: užívání drogy musí být zastaveno 2 dny před nástupem menstruace a nesmí se během ní používat; předepisujte opatrně při renální nebo jaterní nedostatečnosti.
Fraxiparine
Účinná látka: nadroparin vápníku.
Farmakologický účinek: léčivo má antikoagulační a antitrombotické účinky.
Indikace: prevence srážení krve při hemodialýze, tvorba trombu během operace. Používá se také k léčbě nestabilní anginy pectoris a tromboembolismu.
Kontraindikace: přecitlivělost na lék, vysoké riziko krvácení, poškození vnitřních orgánů s tendencí ke krvácení.
Vedlejší účinky: častěji se v místě injekce tvoří podkožní hematom, velké dávky léku mohou způsobit krvácení.
Způsob aplikace: injikuje se subkutánně do břicha v úrovni pasu. Dávky se stanoví individuálně.
Uvolňovací forma: injekční roztok v jednorázových injekčních stříkačkách po 0,3, 0,4, 0,6 a 1 ml, 2 nebo 5 injekčních stříkaček v blistru.
Zvláštní pokyny: je nežádoucí používat během těhotenství, nelze jej podávat intramuskulárně.
Dipyridamol
Farmakologický účinek: schopnost rozšiřovat koronární cévy, zvyšuje průtok krve, má ochranný účinek na stěny krevních cév, snižuje schopnost trombocytů slepit se k sobě.
Indikace: lék je předepsán k prevenci arteriálních a venózních krevních sraženin, infarktu myokardu, cerebrovaskulární nehodě způsobené ischemií, poruchám mikrocirkulace a také k léčbě a prevenci syndromu diseminované intravaskulární koagulace u dětí.
Kontraindikace: přecitlivělost na léčivo, akutní fáze infarktu myokardu, chronické srdeční selhání ve fázi dekompenzace, těžká arteriální hypo- a hypertenze, jaterní selhání.
Vedlejší účinky: možný zvýšený nebo snížený srdeční rytmus, při vysokých dávkách - koronární steal syndrom, pokles krevního tlaku, dysfunkce žaludku a střev, pocit slabosti, bolesti hlavy, závratě, artritida, myalgie.
Způsob aplikace: aby se zabránilo trombóze - ústy 75 mg 3–6krát denně na lačný žaludek nebo 1 hodinu před jídlem; denní dávka je 300 - 450 mg, v případě potřeby může být zvýšena na 600 mg. Pro prevenci tromboembolického syndromu první den - 50 mg společně s kyselinou acetylsalicylovou, pak 100 mg; frekvence přijetí - 4krát denně (zrušeno 7 dní po operaci, za předpokladu, že kyselina acetylsalicylová je nadále užívána v dávce 325 mg / den) nebo 100 mg 4krát denně po dobu 2 dnů před operací a 100 mg 1 hodinu po operaci ( v případě potřeby v kombinaci s warfarinem). V případě koronární nedostatečnosti - uvnitř, 25-50 mg 3krát denně; ve vážných případech, na začátku léčby - 75 mg 3x denně, se dávka následně sníží; denní dávka je 150-200 mg.
Uvolněná forma: potahované tablety, 25, 50 nebo 75 mg, 10, 20, 30, 40, 50, 100 nebo 120 kusů v balení; 0,5% injekční roztok v ampulích po 2 ml, 5 nebo 10 kusech v balení.
Zvláštní pokyny: Aby se snížila závažnost možných gastrointestinálních poruch, je léčivo omýváno mlékem.
Během léčby se zdržte pití čaje nebo kávy, protože oslabují účinek léku.
Plavix
Farmakologický účinek: protidestičkový lék, zastavuje adhezi destiček a tvorbu trombu.
Indikace: prevence srdečních záchvatů, mrtvice a trombózy periferních tepen na pozadí aterosklerózy.
Kontraindikace: přecitlivělost na lék, akutní krvácení, těžké jaterní nebo renální selhání, tuberkulóza, nádory plic, těhotenství a kojení, nadcházející chirurgické zákroky.
Nežádoucí účinky: krvácení z gastrointestinálního traktu, hemoragická mrtvice, bolest břicha, trávicí poruchy, kožní vyrážka.
Způsob aplikace: léčivo se užívá perorálně, dávka je 75 mg jednou denně.
Forma uvolňování: tablety po 75 mg v blistrech s obrysy, každý po 14 kusech.
Zvláštní pokyny: lék zvyšuje účinek heparinu a nepřímých koagulancií. Nepoužívejte bez lékařského předpisu!
Clexane
Účinná látka: enoxaparin sodný.
Farmakologický účinek: přímo působící antikoagulant.
Je to antitrombotické léčivo, které nemá negativní vliv na proces agregace destiček.
Indikace: léčba hluboké žilní trombózy, nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu v akutní fázi, jakož i pro prevenci tromboembolie, žilní trombózy atd..
Kontraindikace: přecitlivělost na lék, vysoká pravděpodobnost spontánního potratu, nekontrolované krvácení, hemoragická mrtvice, těžká arteriální hypertenze.
Vedlejší účinky: drobné krvácení, zarudnutí a bolestivost v místě vpichu, zvýšené krvácení, alergické kožní reakce jsou méně časté.
Způsob aplikace: subkutánně do horní nebo dolní boční části přední břišní stěny. Pro prevenci trombózy a tromboembolie je dávka 20–40 mg jednou denně. Pacienti se složitými tromboembolickými poruchami - 1 mg / kg tělesné hmotnosti 2krát denně. Obvyklý průběh léčby je 10 dní.
Léčba nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu vyžaduje dávku 1 mg / kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin při současném použití kyseliny acetylsalicylové (100–325 mg 1krát denně). Průměrná doba léčby je 2-8 dní (dokud se klinický stav pacienta nestabilizuje).
Forma uvolňování: injekční roztok obsahující 20, 40, 60 nebo 80 mg účinné látky v injekčních stříkačkách na jedno použití 0,2, 0,4, 0,6 a 0,8 ml léčiva.
Zvláštní pokyny: nepoužívejte bez lékařského předpisu!
Heparin
Farmakologický účinek: přímo působící antikoagulant, který je přirozeným antikoagulantem, zastavuje produkci trombinu v těle a snižuje agregaci krevních destiček a zlepšuje koronární průtok krve.
Indikace: léčba a prevence vaskulární blokády krevní sraženinou, prevence krevních sraženin a srážení krve při hemodialýze.
Kontraindikace: zvýšené krvácení, propustnost krevních cév, pomalé srážení krve, těžká dysfunkce jater a ledvin, jakož i gangréna, chronická leukémie a aplastická anémie.
Vedlejší účinky: Je možné, že se objeví krvácení a individuální alergické reakce.
Způsob aplikace: dávkování léčiva a způsob jeho podávání jsou přísně individuální. V akutní fázi infarktu myokardu začněte zavedením heparinu do žíly v dávce 15 000–20 000 U a pokračujte (po hospitalizaci) po dobu nejméně 5–6 dnů intramuskulárního heparinu, 40 000 U denně (5 000–10 000 U každé 4 hodiny).... Zavádění léku musí být prováděno pod přísnou kontrolou srážení krve. Kromě toho by doba srážení krve měla být na úrovni přesahující normální 2-2,5krát.
Uvolňovací forma: 5 ml lahvičky s injekčním roztokem; injekční roztok v ampulích po 1 ml (5 000, 10 000 a 20 000 jednotek v 1 ml).
Zvláštní pokyny: nezávislé použití heparinu je nepřijatelné, zavedení se provádí ve zdravotnickém zařízení.
Tento text je úvodním fragmentem.