Existuje řada léků, které jsou určeny k ředění krve. Všechny tyto léky lze zhruba rozdělit na dva typy: antikoagulancia a antiagregační látky. Zásadně se liší svým mechanismem působení. Pro člověka bez lékařského vzdělání je docela obtížné pochopit tento rozdíl, ale článek poskytne zjednodušené odpovědi na nejdůležitější otázky..
Proč potřebujete ředit krev?
Srážení krve je výsledkem komplexní sekvence událostí známých jako hemostáza. Díky této funkci se krvácení zastaví a cévy se rychle obnoví. Důvodem je skutečnost, že malé fragmenty krvinek (krevních destiček) se slepí a „zalepí“ ránu. Koagulační proces zahrnuje až 12 koagulačních faktorů, které přeměňují fibrinogen na síť fibrinových filamentů. U zdravého člověka je hemostáza aktivována pouze v přítomnosti rány, ale někdy dochází k nekontrolovatelné koagulaci krve v důsledku onemocnění nebo nesprávné léčby..
Nadměrné srážení má za následek krevní sraženiny, které mohou zcela blokovat krevní cévy a zastavit průtok krve. Tento stav se nazývá trombóza. Pokud je nemoc ignorována, mohou se části krevní sraženiny zlomit a pohybovat se v krevních cévách, což může vést k tak vážným stavům:
- přechodný ischemický atak (mini-mrtvice);
- infarkt;
- gangréna periferních tepen;
- infarkt ledvin, sleziny, střev.
Ředění vaší krve správnými léky pomůže zabránit krevním sraženinám nebo zničit ty stávající..
Co jsou protidoštičkové látky a jak fungují?
Protidestičková činidla potlačují produkci tromboxanu a jsou předepisována k prevenci mrtvice a srdečního infarktu. Tento typ léčiva inhibuje adhezi destiček a krevní sraženiny..
Aspirin je jedním z nejlevnějších a běžných protidestičkových léků. Mnoho pacientů, kteří se zotaví ze srdečního infarktu, je předepsáno aspirinům, aby zabránili tvorbě dalších krevních sraženin v koronárních tepnách. Po konzultaci se svým lékařem můžete denně užívat nízké dávky léku, abyste předešli trombóze a srdečním onemocněním.
Inhibitory receptoru adenosin difosfátu (ADP) jsou předepisovány u pacientů, kteří měli mozkovou příhodu, a také u pacientů, kteří měli náhradu srdeční chlopně. Glykoproteinové inhibitory jsou injikovány přímo do krevního řečiště, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin.
Protidestičková léčiva mají následující obchodní názvy:
Vedlejší účinky protidestičkových látek
Stejně jako všechny ostatní léky může mít užívání protidestičkových léků nežádoucí účinky. Pokud má pacient některý z následujících nežádoucích účinků, je třeba požádat lékaře, aby přezkoumal předepsané léky.
Tyto negativní projevy by měly být upozorněny:
- těžká únava (konstantní únava);
- pálení žáhy;
- bolest hlavy;
- žaludeční nevolnost a nevolnost;
- bolest břicha;
- průjem;
- krvácení z nosu.
Vedlejší účinky, které musí přestat brát léky, pokud se objeví:
- alergické reakce (doprovázené otokem obličeje, krku, jazyka, rtů, rukou, nohou nebo kotníků);
- kožní vyrážka, svědění, kopřivka;
- zvracení, zejména pokud zvracení obsahuje krevní sraženiny;
- tmavé nebo krvavé stoličky, krev v moči;
- potíže s dýcháním nebo polykáním;
- problémy s řečí;
- horečka, zimnice nebo bolest v krku;
- rychlý srdeční rytmus (arytmie);
- zažloutnutí kůže nebo bílých očí;
- bolest kloubů;
- halucinace.
Vlastnosti působení antikoagulancií
Antikoagulancia jsou léčiva, která jsou předepisována k léčbě a prevenci žilní trombózy a prevenci komplikací fibrilace síní.
Nejoblíbenějším antikoagulačním činidlem je warfarin, což je syntetický derivát kumarinu rostlinného materiálu. Použití warfarinu pro antikoagulaci začalo v roce 1954 a od té doby tento lék hraje důležitou roli při snižování úmrtnosti pacientů náchylných k trombóze. Warfarin potlačuje vitamin K snížením jaterní syntézy koagulačních faktorů závislých na vitaminu K. Léčiva warfarin mají vysokou vazbu na bílkoviny, což znamená, že mnoho dalších léků a doplňků může změnit fyziologicky aktivní dávku..
Dávka se vybírá individuálně pro každého pacienta po důkladném vyšetření krevního testu. Důrazně se nedoporučuje nezávisle měnit zvolené dávkování léku. Příliš velká dávka bude znamenat, že krevní sraženiny se netvoří dostatečně rychle, což znamená, že se zvyšuje riziko krvácení a nehojících se škrábanců a modřin. Příliš nízká dávka znamená, že krevní sraženiny se mohou stále vyvíjet a šířit po celém těle. Warfarin se obvykle užívá jednou denně ve stejnou dobu (obvykle před spaním). Předávkování může způsobit nekontrolované krvácení. V tomto případě se vstříkne vitamin K a čerstvá zmrazená plazma.
Další léky s antikoagulačními vlastnostmi:
- dabigatrana (pradakasa): inhibuje trombin (faktor IIa), který zabraňuje přeměně fibrinogenu na fibrin;
- rivaroxaban (xarelto): inhibuje faktor Xa tím, že brání přeměně protrombinu na trombin;
- apixaban (elivix): také inhibuje faktor Xa, má slabé antikoagulační vlastnosti.
Ve srovnání s warfarinem mají tyto relativně nové léky mnoho výhod:
- zabránit tromboembolismu;
- menší riziko krvácení;
- méně interakcí s jinými léky;
- kratší poločas, což znamená, že dosažení maximálních plazmatických hladin účinných látek bude vyžadovat minimum času.
Vedlejší účinky antikoagulancií
Při užívání antikoagulancií existují vedlejší účinky, které se liší od komplikací, které mohou nastat při užívání protidestičkových látek. Hlavním vedlejším účinkem je to, že pacient může trpět dlouhodobým a častým krvácením. To může způsobit následující problémy:
- krev v moči;
- černé výkaly;
- modřiny na kůži;
- prodloužené krvácení z nosu;
- krvácející dásně;
- zvracení krve nebo vykašlávání krve;
- prodloužená menstruace u žen.
Pro většinu lidí však výhody užívání antikoagulancií převáží nad rizikem krvácení..
Jaký je rozdíl mezi antikoagulanty a antiagregačními činidly?
Po prostudování vlastností těchto dvou typů drog lze dojít k závěru, že oba jsou navrženy pro stejnou práci (ředění krve), ale různými metodami. Rozdíl mezi mechanismy působení spočívá v tom, že antikoagulancia obvykle působí na proteiny v krvi, aby zabránily přeměně protrombinu na trombin (klíčový prvek, který tvoří sraženiny). Protidestičková činidla však přímo ovlivňují krevní destičky (vazbou a blokováním receptorů na jejich povrchu).
Při srážení krve jsou aktivovány speciální mediátory uvolňované poškozenými tkáněmi a destičky reagují na tyto signály vysíláním speciálních chemikálií, které spouštějí srážení krve. Protidestičková činidla tyto signály blokují.
Opatření pro odběr ředidel krve
Pokud je předepsáno podávání antikoagulancií nebo protidestičkových látek (někdy mohou být předepsány v kombinaci), je nutné pravidelně podstoupit test srážení krve. Výsledky tohoto jednoduchého testu pomohou vašemu lékaři stanovit přesnou dávku léků, které se užívají každý den. Pacienti užívající antikoagulancia a protidoštičkové přípravky by měli informovat zubaře, lékárníky a další zdravotníky o dávkování a načasování léku..
Kvůli riziku těžkého krvácení se musí každý, kdo užívá léky na ředění krve, chránit před zraněním. Měli byste přestat hrát sporty a další potenciálně nebezpečné aktivity (turistika, jízda na motocyklu, aktivní hry). Jakékoli pády, rány nebo jiná zranění musí být nahlášena lékaři. I drobné trauma může vést k vnitřnímu krvácení, ke kterému může dojít bez zjevných příznaků. Zvláštní pozornost by měla být věnována holení a flossingu zubů. I takové jednoduché denní postupy mohou vést k prodlouženému krvácení..
Přírodní protidestičková činidla a antikoagulancia
Některá jídla, doplňky stravy a byliny mají sklon k ředění krve. Samozřejmě je nelze doplnit již užívanými léky. Ale po konzultaci s lékařem můžete použít česnek, zázvor, ginkgo biloba, rybí olej, vitamín E..
Česnek
Česnek je nejoblíbenějším přírodním prostředkem při prevenci a léčbě aterosklerózy a kardiovaskulárních chorob. Česnek obsahuje alicin, který zabraňuje hromadění krevních destiček a vytváření krevních sraženin. Česnek kromě svých protidoštičkových účinků také snižuje hladinu cholesterolu a krevní tlak, což je důležité i pro kardiovaskulární zdraví..
Zrzavý
Zázvor má stejné příznivé účinky jako antiagregační léky. Abyste si všimli efektu, musíte denně konzumovat alespoň 1 čajovou lžičku zázvoru. Zázvor může snížit lepivost destiček a také snížit hladinu cukru v krvi.
Ginkgo biloba
Jíst ginkgo biloba může pomoci zředit krev a zabránit příliš lepkavým destičkám. Ginkgo biloba inhibuje faktor aktivace krevních destiček (speciální chemikálie, která způsobuje srážení krve a tvorbu sraženin). V roce 1990 bylo oficiálně potvrzeno, že ginkgo biloba účinně snižuje nadměrnou adhezi destiček v krvi..
Kurkuma
Kurkuma může působit jako protidestičkový lék a snižovat tendenci k tvorbě krevních sraženin. Několik studií ukázalo, že kurkuma může být účinná při prevenci aterosklerózy. Oficiální lékařská studie z roku 1985 potvrdila, že aktivní složka kurkumy (kurkumin) má výrazný protidestičkový účinek. Kurkumin také zastavuje agregaci destiček a také řídne krev..
Je však lepší vynechat potraviny a doplňky, které obsahují velké množství vitamínu K (růžičková kapusta, brokolice, chřest a jiná zelená zelenina). Mohou dramaticky snížit účinnost antiagregační a antikoagulační terapie..
Protidestičková a antikoagulancia
Prevence mrtvice. Protidestičková a antikoagulancia.
V předchozím článku jsme hovořili o antihypertenzivech používaných při léčbě arteriální hypertenze - nejčastější příčině cévní mozkové příhody. V této konverzaci budeme hovořit o další skupině léčiv používaných v prevenci akutních cévních mozkových příhod - protidestičkových látek a antikoagulancií..
Hlavním účelem jejich použití je snížit viskozitu krve, zlepšit průtok krve cévami, a tím normalizovat přísun krve do mozku. Tyto léky se obvykle předepisují, když v minulosti již došlo k přechodným cerebrovaskulárním příhodám nebo přechodným ischemickým útokům doprovázeným reverzibilními neurologickými příznaky, nebo je riziko jejich výskytu velmi vysoké.
V tomto případě lékař předepíše podobnou skupinu léků, aby se zabránilo rozvoji mozkové příhody. Jasně vysvětlíme mechanismus účinku těchto léků a účelnost jejich užívání.
Protidestičkové látky - léky, které snižují agregační vlastnosti krve.
Aspirin. Účel a použití.
Aspirin je kyselina acetylsalicylová. Patentová jména: tromboASS, aspilat, aspo, ecotrin, acuprin.
Inhibuje agregaci krevních destiček, zvyšuje schopnost krve rozpustit fibrinová vlákna - hlavní složku trombu, takže kyselina acetylsalicylová brání rozvoji tromboembólie intracerebrálních a krčních cév - běžná příčina ischemické cévní mozkové příhody.
Indikací pro použití aspirinu pro profylaktické účely je přítomnost přechodné cévní mozkové příhody v minulosti - tj. taková porucha, při které se neurologické příznaky objevily nejdéle 24 hodin. Tento stav je ohromným předzvěstí vývoje mrtvice a vyžaduje naléhavou pomoc. Indikace a způsoby předepisování aspirinu v této situaci jsou následující:
stenóza brachiocephalických tepen až do 20% lumen - denní dávka 75-100 mg ve dvou dávkách;
stenózy více než 20% lumen - denní dávka 150 mg ve třech dávkách;
přítomnost několika důvodů predisponujících k rozvoji cévní mozkové příhody - denní dávka 100 mg;
fibrilace síní, zejména u lidí starších 60 let, kteří nemohou užívat antikoagulancia - denní dávka 75 - 100 mg.
Při delším používání jsou možné komplikace - vývoj eroze a vředů gastrointestinálního traktu, trombocytopenie (snížení počtu krevních destiček), zvýšení hladiny jaterních enzymů. Možné jevy nesnášenlivosti tohoto léku - pocit nedostatku vzduchu, kožní vyrážky, nevolnost, zvracení.
Při výrazném zvýšení hladiny krevních lipidů (hyperlipidémie) je léčivo neúčinné.
Lidé, kteří pravidelně zneužívají alkohol, by neměli aspirin užívat. Nejvýhodněji se kombinuje s příjmem curantilu (dipyridamolu) nebo trentalu (pentoxifylinu), došlo k výraznějšímu snížení pravděpodobnosti vzniku mrtvice než u pouze aspirinu.
Aby se předešlo komplikacím, může být každá dávka aspirinu omyta malým množstvím mléka nebo po požití tvarohu..
Aspirin. Kontraindikace.
Kyselina acetylsalicylová je kontraindikována u gastrointestinálních peptických vředů, má zvýšenou tendenci ke krvácení, chronická onemocnění ledvin a jater a také u žen během menstruace.
V současné době farmaceutický trh nabízí enterické formy aspirinu - tromboASC, aspirin-Cardio a jejich analogy, což dokazuje nízkou schopnost těchto forem tvořit vředy a erozi gastrointestinálního traktu..
Je však třeba si uvědomit, že tvorba vředů a eroze gastrointestinálního traktu je spojena nejen s lokálním účinkem aspirinu na sliznici, ale také se systémovými mechanismy jejího působení po absorpci léčiva do krve, proto by lidé s peptickým vředem gastrointestinálního traktu měli brát léky této skupiny extrémně nežádoucí. V tomto případě je lepší nahradit aspirin lékem z jiné skupiny..
Aby se zabránilo možným vedlejším účinkům, měla by být dávka aspirinu předepsaná pro profylaktické účely v rozmezí 0,5 až 1 mg / kg, tj. asi 50-100 mg.
Tiklopedin (tiklid)
Má vyšší aktivitu proti krevním destičkám než aspirin. Inhibuje agregaci destiček, zpomaluje tvorbu fibrinu, potlačuje aktivitu kolagenu a elastinu, které přispívají k "adhezi" destiček na cévní stěnu.
Profylaktická aktivita tiklopedinu ve vztahu k riziku mrtvice je o 25% vyšší než u aspirinu.
Standardní dávka je 250 mg 1-2krát denně s jídlem.
Indikace jsou stejné jako u aspirinu..
Vedlejší účinky: bolest břicha, zácpa nebo průjem, trombocytopenie, neutropenie (snížení počtu neutrofilů v krvi), zvýšená aktivita jaterních enzymů.
Při užívání tohoto léku je nutné monitorovat klinický krevní test 1krát za 10 dní, aby se upravila dávka léku.
Vzhledem k tomu, že tiklid výrazně zvyšuje krvácení, je zrušen týden před operací. O jeho přijetí je nutné informovat chirurga nebo anesteziologa..
Kontraindikace při užívání léku: hemoragická diatéza, peptický vřed gastrointestinálního traktu, onemocnění krve doprovázené prodloužením doby krvácení, trombocytopenie, neutropenie, agranulocytóza v minulosti, chronická onemocnění jater.
Nemůžete brát současně aspirin a tiklid.
Plavix (klopidogrel)
Při současném užívání je Plavix kompatibilní s antihypertenzivy, hypoglykemickými látkami, antispasmodiky. Před jmenováním a během léčby je nutné kontrolovat klinický krevní test - je možná trombocytopenie a neutropenie.
Standardní profylaktická dávka je 75 mg jednou denně.
Kontraindikace jsou podobné jako u tiklidu.
Předepisování jinými antikoagulancii je kontraindikováno.
Dipyridamol (courantil)
Mechanismus účinku je způsoben následujícími účinky:
snižuje agregaci destiček, zlepšuje mikrocirkulaci a inhibuje tvorbu krevních sraženin;
snižuje odpor malých mozkových a koronárních tepen, zvyšuje objemovou rychlost koronárního a mozkového průtoku krve, snižuje krevní tlak a podporuje otevírání nefunkčních cévních kolaterálů.
Způsob předepisování qurantilu je následující:
Curantil v malých dávkách (25 mg 3x denně) je indikován u pacientů starších 65 let s kontraindikací na jmenování aspirinem nebo jeho nesnášenlivost;
Curantil ve středních dávkách (75 mg 3krát denně) se používá u pacientů starších 65 let s nedostatečně kontrolovanou arteriální hypertenzí, se zvýšenou viskozitou krve a také u pacientů léčených ACE inhibitory (kapoten, enap, prestarium, ramipril, monopril atd.) p.) v důsledku snížení jejich aktivity při užívání aspirinu;
kombinace curantilu v dávce 150 mg / den a aspirinu 50 mg / den se doporučuje u pacientů s vysokým rizikem recidivy ischemické cévní mozkové příhody za přítomnosti souběžné cévní patologie, doprovázené zvýšenou viskozitou krve, pokud je nutné rychle normalizovat průtok krve.
Trental (pentoxifylline)
Používá se hlavně k léčbě vyvinuté cévní mozkové příhody, k prevenci recidivující cévní mozkové příhody a také k aterosklerotickým lézí periferních tepen.
Existují důkazy o protidestičkovém účinku Ginkgo biloba. Léčivo je podobné účinnosti jako aspirin, ale na rozdíl od něj nezpůsobuje komplikace a vedlejší účinky.
Antikoagulancia
Aby se zabránilo přechodným ischemickým útokům, jsou předepisovány nepřímé antikoagulancia. Nepřímé působení - protože v krevním oběhu nemají žádný účinek na proces koagulace krve, jejich inhibiční účinek je způsoben tím, že brání syntéze krevních koagulačních faktorů (faktory II, VII, IX) v jaterních mikrozomech, snižují aktivitu faktoru III a trombinu. Nejčastěji se pro tento účel používá warfarin..
Hepariny, na rozdíl od nepřímých antikoagulancií, vykazují svou aktivitu přímo v krvi, pro profylaktické účely jsou předepisovány pro zvláštní indikace.
I. Nepřímé antikoagulanty.
1. Když je předepsáno, snižuje se srážení krve, zlepšuje se průtok krve na úrovni kapilár. To je zvláště důležité v přítomnosti aterosklerotických plaků na intimě velkých mozkových cév nebo brachiocefalických tepen. Na tyto plaky se ukládají fibrinová vlákna a následně se vytvoří trombus, který vede k zastavení průtoku krve cévou a výskytu mrtvice.
2. Další důležitou indikací pro tyto léky jsou srdeční arytmie a nejčastěji fibrilace síní. Faktem je, že při této nemoci se srdce nepravidelně stahuje, v důsledku nerovnoměrného průtoku krve v levé síni se mohou tvořit krevní sraženiny, které pak vstupují do mozkových cév s průtokem krve a způsobují mrtvici.
Studie ukázaly, že předepisování warfarinu v tomto případě zabraňuje rozvoji cévní mozkové příhody třikrát účinněji než užívání aspirinu. Podle Evropské asociace neurologů předepisování warfarinu pacientům s fibrilací síní snižuje výskyt ischemické mozkové příhody o 75%.
Při předepisování warfarinu je nutné pravidelně monitorovat koagulaci krve, provádět hemokoagulogram. Nejdůležitějším ukazatelem je INR (International Normalized Ratio). Je nutné, aby úroveň INR byla alespoň 2,0-3,0.
3. Přítomnost umělých srdečních chlopní je také známkou užívání warfarinu.
Standardní režim předepisování warfarinu pro profylaktické účely je 10 mg denně po dobu 2 dnů, potom se další denní dávka vybere pod denní kontrolou INR. Po stabilizaci INR je nutné ji nejprve kontrolovat každé 2-3 dny, pak každých 15-30 dní.
II. Použití heparinů
U častých přechodných ischemických záchvatů se používají speciální taktiky: krátký průběh (do 4 až 5 dnů) předepisování heparinů: nefrakcionovaný („normální“) heparin nebo nízkomolekulární - clexan (enoxyparin), fragmin (dalteparin), fraxiparin (nadroparin).
Tato léčiva jsou předepisována pod kontrolou jiného laboratorního indikátoru - APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), který by se neměl během léčby zvýšit o více než 1,5 až 2krát ve srovnání s počáteční hladinou..
1. Nefrakcionovaný heparin
Počáteční dávka IV je 5 000 U jako bolus, poté je podávána infuzomatem IV - 800 až 1 000 U / h. Warfarin se podává po ukončení infúze heparinu.
Předepisuje se jednou denně, 20 mg přísně subkutánně. Jehla je svisle zasunuta do své celé délky do tloušťky kůže, sevřená v záhybu. Záhyb kůže by se měl narovnat až do konce injekce. Po podání léku by se místo vpichu nemělo otřít. Po dokončení injekcí clexanu je předepsán warfarin.
Předepisuje se subkutánně při 2500 IU jednou denně. Po dokončení injekcí Fragminu je předepsán warfarin.
Předepisuje se subkutánně, 0,3 ml jednou denně. Po dokončení injekcí Fraxiparinu je předepsán warfarin.
Kontraindikace profylaktického podávání antikoagulancií jsou: žaludeční vředy a dvanáctníkové vředy (i bez exacerbace), selhání ledvin nebo jater, hemoragická diatéza, rakovina, těhotenství, duševní poruchy. Ženy si musí pamatovat, že antikoagulancia by měla být zrušena 3 dny před nástupem menstruace a měla by být obnovena 3 dny po jejich ukončení..
Pokud lékař předepsal antikoagulancia, je třeba pravidelně sledovat biochemické parametry krve, hemoaguagu.
Pokud se objeví nějaké alarmující příznaky (zvýšené krvácení, krvácení do kůže, výskyt černých stolic, zvracení krve), měla by být naléhavá návštěva u lékaře.
DÉLKA PO ODSTRANĚNÍ ŽELEZU GALL
Jak žít naplňující život bez žlučníku
Dozvědět se více.
Bezpečné laboratorní hodnoty při předepisování antikoagulační terapie:
v případě arytmií, cukrovky, po infarktu myokardu by se INR měla udržovat v rozmezí 2,0 - 3,0;
u pacientů starších 60 let, aby se předešlo hemoragickým komplikacím, by se INR během léčby měla udržovat v rozmezí 1,5–2,5;
u pacientů s umělou srdeční chlopní, intrakardiálních trombů a pacientů s epizodami tromboembolie by INR měla být v rozmezí 3,0–4,0.
V dalším článku budeme hovořit o lécích předepsaných pro aterosklerózu, probereme účinnost statinů a dalších léků snižujících lipidy v prevenci cévní mozkové příhody..
Protidestičková činidla: seznam léků
Protidestičková činidla jsou povinnou součástí léčby funkčních tříd zátěžové anginy pectoris II - IV a postinfarktové kardiosklerózy. Je to kvůli jejich mechanismu působení. Představujeme vám seznam protidestičkových léků.
Mechanismus účinku
Ischemická choroba srdeční je doprovázena tvorbou aterosklerotických plaků na stěnách tepen. Pokud je povrch takového plaku poškozen, usadí se na něm krvinky - destičky, které zakrývají vytvořenou vadu. Současně se z destiček uvolňují biologicky aktivní látky, které stimulují další sedimentaci těchto buněk na plaku a tvorbu jejich shluků - agregátů destiček. Agregáty jsou neseny koronárními plavidly, což vede k jejich zablokování. Výsledkem je nestabilní angina pectoris nebo infarkt myokardu..
Protidestičková činidla blokují biochemické reakce vedoucí k tvorbě agregátů destiček. Zabraňují tak vývoji nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu..
Svitek
V moderní kardiologii se používají následující protidestičková činidla:
- Kyselina acetylsalicylová (Aspirin, Trombo-ass, CardiAsk, Plidol, Trombopol);
- Dipyridamol (Curantil, Parsedil, Trombonyl);
- Clopidogrel (Zilt, Plavix);
- Ticlopidin (Aklotin, Tagren, Tiklid, Tiklo);
- Lamifiban;
- Tirofiban (Agrostat);
- Eptifibatid (integrilin);
- Abciximab (ReoPro).
Existují také hotové kombinace těchto léků, například Agrenox (dipyridamol + kyselina acetylsalicylová)..
Kyselina acetylsalicylová
Tato látka inhibuje aktivitu cyklooxygenázy, enzymu, který podporuje reakce syntézy tromboxanu. Ten je významným faktorem agregace destiček (adheze).
Aspirin je předepisován pro primární prevenci infarktu myokardu s funkčními třídami zátěžové anginy pectoris II - IV a pro prevenci opětovného infarktu po předchozím onemocnění. Používá se po operacích na srdci a cévách k prevenci tromboembolických komplikací. Účinek po požití nastane do 30 minut.
Lék je předepisován ve formě tablet po 100 nebo 325 mg po dlouhou dobu.
Mezi vedlejší účinky patří nauzea, zvracení, bolest břicha a někdy ulcerativní léze výstelky žaludku. Pokud měl pacient původně žaludeční vředy, při použití kyseliny acetylsalicylové se pravděpodobně vyvine žaludeční krvácení. Dlouhodobé používání může být doprovázeno závratěmi, bolestmi hlavy nebo jinou dysfunkcí nervového systému. Ve vzácných případech dochází k inhibici hematopoetického systému, krvácení, poškození ledvin a alergické reakce.
Kyselina acetylsalicylová je kontraindikována při erozích a vředech gastrointestinálního traktu, netoleranci na nesteroidní protizánětlivá léčiva, selhání ledvin nebo jater, některých onemocněních krve, hypovitaminóze K. Kontraindikace jsou těhotenství, kojení a věk do 15 let..
Kyselina acetylsalicylová musí být předepsána pro bronchiální astma a jiná alergická onemocnění..
Při použití kyseliny acetylsalicylové v malých dávkách nejsou její vedlejší účinky příliš výrazné. Ještě bezpečnější je použití léku v mikrokrystalizovaných formách („Kolfarit“).
Dipyridamol
Dipyridamol inhibuje syntézu tromboxanu A2, zvyšuje obsah cyklického adenosin monofosfátu v krevních destičkách, což má protidoštičkový účinek. Současně rozšiřuje koronární cévy.
Dipyridamol je předepisován hlavně pro cerebrovaskulární onemocnění pro prevenci mrtvice. To je také indikováno po cévní chirurgii. V případě ischemické choroby srdeční se lék obvykle nepoužívá, protože s expanzí koronárních cév se vyvíjí „jev krádeže“ - zhoršení přísunu krve do postižených oblastí myokardu v důsledku zlepšení průtoku krve ve zdravých srdečních tkáních.
Lék se používá po dlouhou dobu, na lačný žaludek, denní dávka je rozdělena do 3 - 4 dávek.
Dipyridamol se také používá intravenózně během zátěžové echokardiografie.
Mezi vedlejší účinky patří zažívací potíže, začervenání obličeje, bolesti hlavy, alergické reakce, bolest svalů, nízký krevní tlak a zvýšená srdeční frekvence. Dipyridamol nezpůsobuje ulceraci v gastrointestinálním traktu.
Lék se nepoužívá pro nestabilní anginu pectoris a akutní infarkt myokardu.
Ticlopidin
Ticlopidin na rozdíl od kyseliny acetylsalicylové neovlivňuje aktivitu cyklooxygenázy. Blokuje aktivitu receptorů krevních destiček, které jsou zodpovědné za vazbu destiček na fibrinogen a fibrin, v důsledku čehož je výrazně snížena intenzita tvorby trombu. Protidestičkový účinek nastává později než po užití kyseliny acetylsalicylové, ale je výraznější.
Lék je předepsán pro prevenci trombózy při ateroskleróze cév dolních končetin. Používá se k prevenci mrtvice u pacientů s cerebrovaskulárními chorobami. Kromě toho se ticlopidin používá po chirurgickém zákroku na koronárních cévách, jakož i v případech nesnášenlivosti nebo kontraindikací použití kyseliny acetylsalicylové..
Lék se podává orálně s jídlem dvakrát denně..
Nežádoucí účinky: dyspepsie (poruchy trávení), alergické reakce, závratě, jaterní dysfunkce. Ve vzácných případech se může objevit krvácení, leukopenie nebo agranulocytóza. Při užívání léků je nutné pravidelně sledovat funkci jater. Ticlopidin by neměl být užíván s antikoagulanty.
Tento léčivý přípravek by neměl být užíván během těhotenství a kojení, onemocnění jater, hemoragické cévní mozkové příhody, vysokého rizika krvácení v případě žaludečních vředů a 12 dvanáctníkových vředů..
Clopidogrel
Lék nevratně blokuje agregaci destiček a zabraňuje tak komplikacím aterosklerózy koronárních tepen. Předepisuje se po infarktu myokardu a po operacích na koronárních cévách. Klopidogrel je účinnější než kyselina acetylsalicylová v prevenci infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a náhlé koronární smrti u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Lék se podává orálně jednou denně, bez ohledu na příjem potravy..
Kontraindikace a vedlejší účinky léku jsou stejné jako u ticlopidinu. Klopidogrel má však méně pravděpodobný nepříznivý účinek na kostní dřeň s rozvojem leukopenie nebo agranulocytózy. Lék není předepsán dětem mladším 18 let..
Blokátory receptoru destiček IIb / IIIa
V současné době probíhá hledání léků, které účinně a selektivně potlačují agregaci destiček. Klinika již používá řadu moderních léků blokujících receptory destiček - lamifiban, tirofiban, eptifibatid.
Tato léčiva jsou podávána intravenózně pro akutní koronární syndrom, stejně jako během perkutánní transluminální koronární angioplastiky.
Mezi vedlejší účinky patří krvácení a trombocytopenie.
Kontraindikace: krvácení, cévní a srdeční aneuryzma, významná arteriální hypertenze, trombocytopenie, selhání jater nebo ledvin, těhotenství a kojení.
Abciximab
Jedná se o moderní protidestičkové činidlo, což je syntetická protilátka proti receptorům destiček IIb / IIIa, které jsou zodpovědné za jejich vazbu na fibrinogen a jiné adhezivní molekuly. Lék způsobuje výrazný antitrombotický účinek.
Účinek léku při intravenózním podání nastává velmi rychle, ale netrvá dlouho. Používá se jako infúze společně s heparinem a kyselinou acetylsalicylovou při akutním koronárním syndromu a chirurgii koronárních tepen.
Kontraindikace a vedlejší účinky léku jsou stejné jako u blokátorů receptoru destiček IIb / IIIa.
Protidestičková terapie
Indikace pro protidestičkovou terapii:
1. S profylaktickými a terapeutickými účely se stabilní a nestabilní formou anginy pectoris, infarkt myokardu;
2. Pro prevenci tromboembolických komplikací u osob s protézami cév a srdečních chlopní;
3. Pro prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s trvalou formou fibrilace síní, protože s touto formou arytmie se vytvářejí intra-atriální tromby (zejména pokud velikost levé síně přesahuje srdeční ultrazvuk 10 cm).
4. Diabetická a další formy mikroangiopatie a retinopatie.
Absolutní kontraindikace pro antiagregační terapii:
1. Hemoragická diatéza jakékoli etiologie, hemofilie;
2. ulcerativní léze gastrointestinálního traktu (peptický vřed a dvanáctníkový vřed, ulcerativní kolitida) až do odstranění vředových vad;
3. nekontrolovaná arteriální hypertenze (hladina DBP vyšší než 105 mm Hg);
4. Časné pooperační období;
Kritéria pro hodnocení účinnosti protidestičkové terapie.
· Dukeův čas krvácení. Normálně je to 2-4 minuty. Optimální je zvýšit tento indikátor dvakrát až 2,5krát;
· Index ADP a agregace destiček indukovaná kolagenem. Normálně je to 31-78% pro ADP a 47-93% pro kolagen. Za optimální se považuje pokles indexu o ½-⅓ z původní úrovně.
Kritéria pro hodnocení bezpečnosti antiagregační terapie.
· Počítání počtu destiček. Normální hodnota je 180 000 až 320 000´10 9 buněk na litr. V případě poklesu tohoto ukazatele na 100 000 × 109 buněk na litr nebo méně je nutné okamžitě zastavit antiagregační léčbu;
· Endotelové testy („štípnutí“, „škrtidlo“, „manžeta“). K provedení testu sevření lékař sbírá kůži pod klíční kost v záhybu a provede sevření. Normálně nedochází ke změnám ani bezprostředně po štípnutí, ani o 24 hodin později. Pokud se po 24 hodinách na pokožce objeví petechie viditelná pro oko, je nutné upravit dávkování protidestičkových látek. Chcete-li umístit vzorek turniketu na předloktí, 1,5-2 cm pod kubickou fossou, nakreslete kruh o průměru 2,5 cm. Na rameno se umístí manometr s tonometrem a vytvoří se tlak 80 mm Hg. Čl., Udržování přísně na této úrovni po dobu 5 minut. Pak se počet načrtnutých petechií počítá do naznačeného kruhu. Normálně není pozorováno více než 10 petechií. Se zvýšením počtu petechií je nutné snížit dávku protidoštičkového činidla.
· Vzhled kožního hemoragického syndromu. Normálně hemoragický kožní syndrom chybí. Jeho výskyt v kterémkoli okamžiku protidoštičkové terapie by měl být interpretován jako náznak snížení dávek léčiv nebo jejich úplné zrušení..
Klasifikace léčiv s protidoštičkovou aktivitou:
I. Léky ovlivňující COX-závislou cestu agregace destiček.
1. Činidla, která snižují aktivitu tromboxanového systému.
A. Inhibitory syntézy tromboxanu A2:
Inhibitory COX: kyselina acetylsalicylová, sulfinpyrazon, indobufen;
Inhibitory tromboxan syntázy: dazoxiben, benzydamin, pyrmagrel.
B. Blokátory receptoru tromboxanu: ridogrel, vapiprost.
2. Léky, které zvyšují aktivitu prostacyklinového systému.
A. Syntetické analogy prostacyklinu: iloprost, epoprostenol.
B. Stimulanty syntézy a uvolňování prostacyklinu. kyselina nikotinová, xantinol nikotinát.
3. Léky, které snižují aktivitu PDE: dipyridamol, pentoxifylin.
II. Antagonisté P2Y-purinové receptory (thienopyridiny): ticlopidin, klopidogrel.
III. Antagonisté receptoru PAF: cadsurenon, tanakan, ketotifen, alprazolam, triazolam.
IV. Antagonisté receptorů integrinu IIb / IIIa.
1. Dezintegriny nebo proteiny RDG: barburin, flavoridin, kistrin, albolabrin, eptifibatid
2. Monoklonální chimérické protilátky: abciximab
3. Nepeptidové antagonisty (fibany): lamifiban, tirofiban, xsemilofiban, fra-dafiban
I. Léky ovlivňující COX-závislou cestu agregace destiček.
Kyselina acetylsalicylová (Acidum acethylsalicylicum, Aspirine), odkazuje na nesteroidní protizánětlivá léčiva. MD: Kyselina acetylsalicylová (ASA) interaguje s aktivním místem kokonoxygenázy a acetyluje ji na serinový zbytek (Ser229). Výsledkem je nevratná ztráta aktivity enzymu. K inhibici COX dochází jak v destičkách, tak v endotelu, kde se syntéza TxA zastavuje2 a PgI2. Protože endoteliální buňky mají jádro, pak po několika hodinách v důsledku de novo syntézy molekul COX, tvorba PgI2 zotavuje. Na rozdíl od endotelu nemají destičky jádro, a proto syntéza TxA2 obnovuje se teprve poté, co se v kostní dřeni vytvoří nové krevní destičky. Kromě toho se má za to, že citlivost COX destiček na kyselinu acetylsalicylovou je několikrát vyšší než citlivost endoteliálního COX, proto ASA v relativně nízkých dávkách inhibuje hlavně COX destiček..
FE: v dávkách až 325 mg / den ASA prakticky snižuje agregaci destiček, aniž by způsoboval antipyretické, analgetické nebo protizánětlivé účinky. Až dosud je ASA „zlatým standardem“ při výběru antiagregační terapie, její účinnost a bezpečnost ve srovnání s jinými antiagregačními přípravky byla potvrzena v řadě klinických studií..
RD: Jako protidestičková látka se ASA užívá v dávce 100-325 mg / den v jedné dávce, obvykle večer. Se špatnou tolerancí je možné předepsat každý druhý den ve stejných dávkách.
NE: 1) zvýšené riziko krvácení u osob s latentními defekty hemostatického systému nebo při současném užívání s jinými léky, které snižují srážení krve; 2) NSAID gastropatie - ulcerativní léze žaludeční sliznice; 3) akutní intravaskulární hemolýza u osob s defektem glukóza-6-fosfát dehydrogenázy; 4) při dlouhodobém používání je možné vyvinout makrocytickou anémii způsobenou nedostatkem folátu; 5) teratogenní účinek při použití u těhotných žen.
PV: tablety 0,1; 0,325 a 0,5.
Sulfinpyrazon (Sulfinpyrazon, Anturan) Farmakologicky aktivní metabolit fenylbutazonu. MD: ireverzibilně inhibuje destičkovou a endoteliální cyklooxygenázu. V endotelu, díky de novo syntéze enzymů, tvorba PgI2 se obnoví po několika hodinách, ale vznik TxA2 neobnoví se, dokud se neobnoví oběh krevních destiček. Kromě toho sulfinpyrazon během degranulace snižuje uvolňování ADP a serotoninu z krevních destiček.
FE: Inhibuje adhezi destiček ve větší míře než agregace destiček. Navzdory skutečnosti, že je derivát nesteroidního protizánětlivého léčiva, nemá sulfinpyrazon analgetickou a antipyretickou aktivitu. V malých dávkách postrádá protidoštičkovou aktivitu, ale má výrazný urikosurický účinek, který se někdy používá při léčbě dny a hyperurikemického syndromu.
RD: Jako protidestičkové činidlo se sulfinpyrazon užívá perorálně v dávce 200–400 mg 4krát denně. NE: Možná exacerbace žaludečních vředů a dvanáctníku. PV: dragee 0,2; 0,1 tablety.
Indobufen (Indobufenum, Ibustrine) Předpokládá se, že mechanismus účinku tohoto činidla je spojen s reverzibilní inhibicí cyklooxygenázové aktivity. Po jednorázovém použití účinek léku trvá 12 hodin. Kromě antiagregačního účinku má slabý analgetický a protizánětlivý účinek.
RD: Užívejte perorálně 100-200 mg 2krát denně po jídle. V případě zhoršené funkce ledvin (clearance kreatininu menší než 40 ml / min) musí být dávka léčiva snížena dvakrát.
NE: Krvácení, NSAID gastropatie.
PV: 0,2 tablety.
Dazoxyben, benzydamin, pyrmagrel Tyto sloučeniny působí jako kompetitivní inhibitory tromboxan syntetázy. Soutěží s PgG2 a PgH2 pro aktivní centrum tohoto enzymu a v konečném důsledku rychlost tvorby TxA2 prudce padá. Jak však ukazuje řada kontrolovaných klinických studií, účinnost těchto léčiv je nízká. Předpokládá se, že jedním z důvodů je akumulace prekurzorů tromboxanů - endoperoxidů PgG v buňkách.2 a PgH2, které působí jako agonisté tromboxanových receptorů a jsou schopné indukovat agregaci destiček i v nepřítomnosti TXA2. V současné době se tyto prostředky prakticky nepoužívají v klinické praxi..
Ridogrel, Vapiprost Tato léčiva mají kombinovaný účinek na metabolismus tromboxanu: snižují aktivitu tromboxan syntetázy a současně působí jako antagonisté receptorů pro THA2. Tak tato činidla nejen inhibují tvorbu tromboxanu, ale také blokují proaggregační působení TxA na receptorovou hladinu2 a další cyklické endoperoxidy (PgH2, PgG2). V roce 1994 byla provedena velká klinická studie ridogrelu versus kyselina acetylsalicylová. Výsledky studie přesvědčivě prokázaly, že ridogrel není v klinické účinnosti lepší než ASA.
Iloprost (Iloprost) - syntetický analog PgI2. MD: Když je zaveden do těla, interaguje s prostacyklinovými receptory na povrchu krevních destiček a vaskulárních buněk hladkého svalstva, což vede k aktivaci adenylát cyklázové dráhy pro regulaci hladin vápníku, a v důsledku toho se obsah volných vápenatých iontů v cytosolu buněk snižuje.
FE: Snížení volného vápníku v cytoplazmě destiček vede k antiagregačnímu účinku. V buňkách hladkého svalstva je snížení hladiny vápníku doprovázeno relaxací buněk a rozvojem hypotenzivního účinku. Na rozdíl od jiných analogů prostaglandinů iloprost snižuje tlak v plicním oběhu (a. Pulmonalis), proto se někdy používá při léčbě plicní hypertenze. Na základě vazodilatačního účinku se iloprost používá také k léčbě obliterujících onemocnění cév končetin (Raynaudův syndrom, Buergerova choroba, obliterující endarteritida atd.). Podobně jako přírodní prostacyklin zvyšuje iloprost aktivitu lecitin-cholin acyltransferázy (LCAT) cévní stěny, což přispívá k přeměně volného cholesterolu na formu esterů a syntéze HDL, zatímco produkce LDL se snižuje (antiaterogenní účinek). Někdy se iloprost používá k prevenci a léčbě trombocytopenie, ke které dochází u pacientů, kteří dostávají nefrakcionovaný heparin. Předpokládá se, že to souvisí se schopností iloprostu (stejně jako jiných analogů prostacyklinu) zvýšit životnost destiček.
RD: Zavádějte pomalu intravenózně kapáním po dobu 45 minut v dávce 1-3 ng / kg / min (až do maxima 10 μg na injekci). Někdy se iloprost používá perorálně 1 μg / kg 2-3krát denně, avšak při perorálním podání jeho biologická dostupnost nepřesahuje 16%.
NE: 1) gastrointestinální poruchy - anorexie, nauzea, zvracení, průjem; 2) kolaps, ortostatická hypotenze; 3) kožní vyrážky, prasknutí bolesti v žilách; 4) docela často dochází k paradoxnímu zvýšení agregace destiček po zastavení infuze iloprostu; 5) překročení přípustných dávek může vést k rozvoji závažných komorových arytmií vysoké úrovně, které jsou způsobeny přetížením myokardu Ca2 +. Nežádoucí účinky iloprostu jsou sníženy, pokud se používá spolu s ASA (až 300 mg / den).
Epoprostenol (Aepoprostenolum) je také syntetický analog prostacyklinu, který má stejné účinky jako iloprost. Na rozdíl od iloprostu má epoprostenol selektivnější účinek na receptory destiček, takže prakticky nemá hypotenzivní účinek.
Kyselina nikotinová (Acidum nicotinicum, niacin, vitamín PP) -vitamin B3 (PP). MD: Při parenterálním podání vyvolává kyselina nikotinová uvolňování velkého množství PgI z endotelu2, histamin a látky podobné kininu, což vede ke snížení agregace destiček, vazodilataci. Kvůli špatné snášenlivosti se však přípravky kyseliny nikotinové pro dlouhodobou terapii nepoužívají jako protidestičková činidla..
RD: Kyselina nikotinová se v průběhu kurzu nejčastěji používá k potlačení vaskulárních onemocnění dolních končetin. Lék se podává intravenózně ve formě 1% roztoku podle schématu: 1. den 1 ml, 2. - 2 ml, 3. - 3 ml atd. na 10 ml za den, poté se dávka sníží o 1 ml / den a znovu se upraví na 1 ml.
Dosud neexistuje klinicky spolehlivé potvrzení výhod léčby kyselinou nikotinovou oproti jiným antiagregačním látkám..
NE: Většina nežádoucích účinků niacinu je způsobena uvolňováním histaminu a aktivací kininového systému. Rychlé zavedení kyseliny nikotinové je doprovázeno proplachováním kůže, kopřivkou a svěděním. Uvolňování histaminu a bradykininu vede ke snížení krevního tlaku, který je doprovázen závažnými závratěmi. Hypemie a edém sliznic biliárního traktu a močové trubice způsobené histaminem a kininy mohou vést k rozvoji příznaků připomínajících atakci biliární koliky, dysurické poruchy (těžké pálení během močení, spastické kontrakce močového měchýře na konci aktu močení). Při dlouhodobém používání kyseliny nikotinové se mohou objevit komplikace z gastrointestinálního traktu: anorexie, zvracení, průjem, ulcerace žaludeční sliznice, dysfunkce jater (prudké zvýšení hladiny transamináz v krevním séru); možná hyperglykémie a hyperurikémie, které mohou způsobit exacerbaci latentní dny nebo dekompenzaci diabetes mellitus.
Navzdory skutečnosti, že nikotinamid postrádá většinu nežádoucích účinků kyseliny nikotinové, není jeho použití jako protidestičkového činidla neúčinné..
PV: Ampule 1% roztoku 1 ml.
Xantinol nikotinát (Xantinoli nicotinas, Complamin) Tento lék je kombinací derivátu theofylinu - xantinu a kyseliny nikotinové. MD: kyselina nikotinová obsažená v molekule způsobuje uvolňování prostacyklinu z endotelu, což zajišťuje vazodilataci a protidoštičkový účinek. Xantinol - je slabým antagonistou A1-purinové receptory a jejich blokování zvyšuje účinky kyseliny nikotinové: ADP-dependentní cesta agregace destiček je narušena, dochází k relaxaci vaskulárních buněk hladkého svalstva v důsledku blokády purinových receptorů na jejich povrchu.
FE: Na základě protidoštičkového účinku a slabého vazodilatačního účinku xanthinolu se nikotinát používá při léčbě obliterujících onemocnění dolních končetin, diabetické angio- a retinopatie (poškození malých kapilár sítnice, ledvin a dalších orgánů). Obecně je xantinol nikotinát lépe snášen než kyselina nikotinová. Stejně jako pentoxifylin xanthinol, nikotinát zlepšuje reologické vlastnosti krve zvyšováním deformovatelnosti červených krvinek (viz pentoxifylin).
RD: Xanthinol nikotinát se předepisuje perorálně v dávce 0,15-0,3 g 3krát denně po jídle, v průběhu 2 měsíců. Ve vážných případech může být podáván intramuskulárně v dávce 300 mg 1-3krát denně nebo intravenózně pomalu po kapání po naředění 1500 mg xanthinol nikotinátu v 500 ml 5% glukózy (podání by mělo trvat alespoň 3-4 hodiny).
NE: Bohužel je vazodilatační účinek xantinol nikotinátu výraznější v intaktních vaskulárních pánvích a jeho závažnost v oblastech vystavených ischémii je mnohem menší. Při použití xanthinol nikotinátu je proto možné vyvinout „steal syndrom“ - paradoxní zvýšení průtoku krve v normálně perfundovaných tkáních a jeho prudký pokles v ischemických zónách. Nejnebezpečnější syndrom krádeže u osob s ischemickou chorobou srdeční, se subkritickou úrovní stenózy koronárních tepen.
EF: tablety a dražé 0,15; roztok v ampulích 15%, 2 a 10 ml.
Dipyridamol (Dipyridamolum, Curantyl, Persantin) MD: Předpokládá se, že mechanismus působení dipyridamolu souvisí s několika procesy.
Dipyridamol zvyšuje tvorbu prostacyklinu v endotelu (PgI2), který má protidestičkový účinek.
· Dipyridamol snižuje aktivitu fosfodiesterázy v cytoplazmě krevních destiček. To vede k ukončení hydrolytické destrukce cAMP v nich, která se vytváří pod vlivem PgI2, a zvyšuje protidestičkový účinek prostacyklinu.
· Dipyridamol je konkurenčním inhibitorem adenosindeaminázy, hlavního enzymu pro využití adenosinu ve vaskulárním loži. Dipyridamol inhibuje vychytávání adenosinu endotelem a erytrocyty. Konečně se zvyšuje koncentrace adenosinu v krvi. Stejně jako AMP je adenosin schopen blokovat P2Y-receptory destiček a brání jejich aktivaci pod vlivem ADP, a proto zabraňují proaggregovanému působení ADP.
FE: Dipyridamol inhibuje adhezi ve větší míře než agregace trombocytů, je však z hlediska svého protidoštičkového účinku srovnatelný s kyselinou acetylsalicylovou. Dipyridamol má vazodilatační účinek tím, že narušuje aktivitu PDE vaskulárních hladkých svalů a zvyšuje v nich hladinu cAMP. Relaxace hladkých svalů je v tomto případě způsobena dvěma procesy: 1) cAMP aktivuje proteinové nosiče iontů Ca2 + v buněčné membráně, které odstraňují ionizovaný vápník z cytoplazmy a uvolňují se myocytové fibrily; 2) proteinové kinázy závislé na cAMP fosforylují enzym fosforylázovou kinázu a převádějí ji na aktivní formu. Fosforyláza-kináza zase fosforyluje kinázu lehkého řetězce myosinu a tím ji deaktivuje. Neaktivní kináza lehkých řetězců myosinu není schopna zajistit fosforylaci myosinu, což je nutné při kontrakci hladkého svalstva. Nakonec se hladké myocyty uvolní a vazodilatace se vyvíjí se snížením krevního tlaku. (Obrázek 2 ukazuje regulaci tónu hladkého svalstva podrobněji.)
Schéma 2. Regulace tónu buněk hladkého svalstva cév. AC - adenylát cykláza; PDE, fosfodiesteráza; IP3 - inositol trifosfát; PIP2 - fosfatidylinositol bifosfát; cAMP-Pk - proteinové kinázy závislé na cAMP; Calmodulin - aktivní komplex calmodulinu; KR - fosforyláza kináza; KLC, kináza lehkého řetězce myosinu; LCM, myosinové lehké řetězce; GC - guanylátcykláza; NE - oxid dusnatý (relaxační faktor závislý na endotelu). Červené cesty zvyšují tón myocytů, zelené dráhy - jejich pokles.
Dipyridamol je také charakterizován imunomodulačním účinkem. Řada klinických studií ukázala, že užívání dipyridamolu snižuje riziko vzniku maligních nádorů kolorektální zóny. Předpokládá se, že tento účinek léčiva je způsoben vlivem zvýšené hladiny cAMP v buňce na expresi řady proonkogenů v jeho jádru..
Dipyridamol má slabý kardiotonický účinek, který je spojen se zvýšením hladiny adenosinu a se zvýšenou syntézou ATP v myokardu.
RD: Dipyridamol se užívá perorálně, na lačný žaludek, 75 mg 3x denně. Při dobré snášenlivosti může být dávka léčiva zvýšena na 300 až 450 mg / den. Možné intravenózní podání tohoto léku.
NE: 1) při rychlém intravenózním podání může způsobit návaly obličeje, hypotenzi a tachykardii; 2) vývoj „krádežového syndromu“ při intravenózním podání léčiva nebo při podávání vysokých dávek orálně (vývoj syndromu je způsoben větším vazodilatačním účinkem dipyridamolu v normálních cévách a méně v ischemické zóně); 3) alergické reakce; 4) při kombinaci s b-laktamovými antibiotiky nebo tetracykliny je možné paradoxní zvýšení účinků dipyridamolu.
EF: tablety a pilulky při 0,025 a 0,075; roztok v ampulích 0,5% -2 ml.
Pentoxifylin (Pentoxypylin, Trental, Agapurin) je derivát theobrominu. MD: Má se za to, že lék má mnohostranné účinky na hemostázový systém:
Pentoxifylin působí jako slabý antagonista P2X-receptory a soutěží s ADP o vazbu na tyto receptory, snižuje proaggregační účinek ADP na purinové receptory a sestavení integrinových receptorů.
Pentoxifylin snižuje syntézu fibrinogenu a zvyšuje tvorbu tkáňového aktivátoru plasminogenu (t-PA), což vede ke zvýšení aktivity fibrinolytického systému.
· Pentoxifylin zvyšuje aktivitu glykogenolytických enzymů v erytrocytech, a tím zvyšuje obsah difosfoglycerátu v nich. V erytrocytech vykonává difosfoglycerát nejen energetickou funkci, ale je také oddělovačem proteinu cytoskeletonového proteinu erytrocytů a kontraktilního proteinového aktinu. Porušení spolupráce těchto proteinů dává membráně erytrocytů zvýšenou schopnost deformace, a proto erytrocyty (s průměrem asi 7 mikronů) snadno procházejí i nejmenšími kapilárami (s průměrem asi 5 mikronů). Navíc narušení spolupráce mezi spektrinem a aktinem způsobuje konformační změny v proteinech draslíkových kanálů a přenáší kanály do neaktivního stavu. V důsledku toho se „únikové“ proudy draslíku z cytoplazmy erytrocytů snižují a zvyšuje se jejich osmotická rezistence. Tento mechanismus působení pentoxifylinu podtrhuje jeho schopnost zlepšovat dynamické vlastnosti červených krvinek..
FE: Pentoxifylin snižuje adhezi a agregaci destiček, má určitý vazodilatační účinek. Vasodilatace v oblasti kapilár glomerulů ledvin vede k určitému zvýšení produkce moči. Blokováním PDE typu III v kardiomyocytech má pentoxifylin slabý kardiotonický účinek. Je třeba poznamenat, že účinek pentoxifylinu se vyvíjí pomalu: protidestičkový účinek se objevuje až po 1-2 dnech a změna dynamických vlastností erytrocytů je zaznamenána až po 2-4 týdnech pravidelného podávání léčiva. To je způsobeno skutečností, že pentoxifylin neovlivňuje zralé erytrocyty, ale buňky nově vytvořené během hematopoézy a klinický účinek se objeví až po nahrazení cirkulujícího souboru erytrocytů novějšími buňkami. Kromě toho má pentoxifylin tonizující účinek na dýchací svaly (hlavně intercostální a bránice), což vede ke zlepšení funkce vnějšího dýchání a další nasycení krve kyslíkem. Tento účinek léčiva je výraznější za podmínek počáteční svalové hypoxie, ke které dochází u chronických nespecifických plicních onemocnění (chronická bronchitida, bronchiální astma, emfyzém, pneumoskleróza atd.).
Ukázalo se, že pravidelný příjem pentoxifylinu snižuje riziko vzniku rakoviny prsu a tlustého střeva a konečníku. Mechanismus tohoto účinku není zcela objasněn, ale má se za to, že změna v expresi genů faktoru nekrózy nádorů pod vlivem pentoxifylinu v něm hraje určitou roli..
FC: V krvi je pentoxifylin ve stavu spojeném s erytrocyty, kde dochází k primárnímu metabolismu léčiva, během kterého se tvoří až 7 metabolitů, z nichž 2 mají, stejně jako výchozí sloučenina, výraznou protidoštičkovou aktivitu. K finálnímu metabolismu pentoxifylinu dochází v játrech.
Na klinice se pentoxifylin používá hlavně k léčbě obliterujících vaskulárních onemocnění končetin (Raynaudova choroba a syndrom, obliterující ateroskleróza, endarteritida, Buergerova choroba, diabetická noha atd.). Dosud neexistovaly žádné randomizované kontrolované klinické studie s tímto činidlem pro jiné formy patologie, proto neexistují spolehlivé údaje o jeho účinnosti v kardiologické nebo jiné formě patologie..
RD: Pentoxifylin by měl být užíván perorálně s jídlem 400 mg 3x denně, případně intravenózním podáním 100 mg léčiva v 500 ml fyziologického roztoku ve formě infuze trvající 1,5 až 3,0 hodiny. Při používání pentoxifylinu by měl být pacient informován o tom, že lék by měl být užíván bez rozbití nebo žvýkání tablet (to, jako při jídle, snižuje dráždivý účinek pentoxifylinu na gastrointestinální sliznici). Pokud pacient zapomněl vzít lék včas, měl by se užít co nejdříve po vynechání dávky, ale v žádném případě byste se neměl pokusit zdvojnásobit další dávku léku!
NE: 1) docela často pentoxifylin způsobuje dyspeptické poruchy ve formě nauzey, zvracení, průjmu, xerostomie; 2) alergické reakce; 3) ve vysokých dávkách může vyvolat rozvoj arytmií; 4) je možná ospalost nebo naopak neobvyklé agitování pacienta; 5) pentoxifylin v dostatečně vysokých koncentracích se nachází v mléku kojících žen, a proto se vzhledem k údajům o onkogenitě léčiva získaného u zvířat nedoporučuje předepisovat kojícím matkám.
PV: 400 mg tablety; roztok v ampulích 2% -5 ml.
II. Prostředky ovlivňující P2Y-purinové receptory (thienopyridiny).
Ticlopidin (Ticlopidin, Ticlid) - derivát thienopyridinu, je prototypem této skupiny léčiv. MD: 1) ticlopidin blokuje purin P2Y-receptory, a tím brání jejich aktivaci pod vlivem ADP; blokáda receptorů vede ke skutečnosti, že adenylátcykláza v krevních destičkách si udržuje svoji aktivitu po dlouhou dobu a udržuje v nich vysokou hladinu cAMP. Pod vlivem přebytku cAMP se aktivují proteiny nosiče vápníku a jeho koncentrace v cytosolu destiček klesá, proces sestavování integrinových receptorů se zastaví; 2) ticlopidin snižuje aktivitu fosfolipázy C, což vede k narušení tvorby inositoltrifosfátu a uvolňování vápníku z intracelulárních zásob; 3) ticlopidin přímo narušuje proces sestavování integrinových receptorů, zabraňuje jejich vazbě na molekuly fibrinogenu.
FE: Ticlopidin má protidestičkový účinek, jako je pentoxifylin, zlepšuje reologické vlastnosti erytrocytů, snižuje syntézu fibrinogenu a inhibuje proliferaci buněk hladkého svalstva ve vaskulární stěně.
Působení ticlopidinu není okamžitě zřejmé. Počátek protidoštičkového účinku je zaznamenán po 1-2 dnech a jeho vrchol - až po 3-5 dnech pravidelného příjmu. Má se za to, že je to způsobeno skutečností, že ticlopidin je proléčivo, které samo o sobě nemá farmakologickou aktivitu. Aktivní protidestičková činidla jsou nestabilní metabolity ticlopidinu, které se vytvářejí v okamžiku průchodu střevní stěnou a portálním krevním tokem během absorpce léčiva. Metabolit má čas ovlivnit pouze vytvořené prvky, které jsou v mezenterických žilách a prakticky nevstoupí do systémové cirkulace. Působení tohoto aktivního metabolitu je však nevratné a po každém příjmu ticlopidinu je vystaveno stále více a více částí tvarových prvků, které jsou v tomto okamžiku v portálovém systému. S použitím účinku ticlopidinu se tedy hromadí a dosahuje terapeuticky významné úrovně. Podobně z výše uvedeného důvodu účinek ticlopidinu přetrvává po dobu 5 až 7 dnů po ukončení jeho používání (dokud nový soubor destiček nenahrazuje buňky modifikované ticlopidinem).
Ticlopidin se používá hlavně pro sekundární prevenci infarktu myokardu s progresivní anginou pectoris a pro prevenci ischemické cévní mozkové příhody se stávajícími poruchami mozkové cirkulace. Podle některých zpráv je klinická účinnost ticlopidinu v těchto formách patologie lepší než kyselina acetylsalicylová. Kromě toho je použití ticlopidinu možné při léčbě obliterujících onemocnění cév dolních končetin, diabetických mikroangiopatií a retinopatie..
NE: Při pravidelném používání ticlopidinu se nežádoucí účinky vyskytují poměrně často (u 20–50% všech pacientů). Zpravidla se jedná o dyspeptické poruchy, vývoj peptických žaludečních vředů, gastrointestinální krvácení a leukopenie. Vzhledem k vysokému riziku rozvoje leukopenie při pravidelném používání ticlopidinu by měla být v prvních 3–4 měsících léčby prováděna kompletní CBC každé 2 týdny..
Je-li vyžadován chirurgický zákrok, musí být ticlopidin zrušen 10–14 dní před plánovanou operací. V případě nouzového chirurgického zákroku může být krevní srážlivost obnovena do 2 hodin intravenózním podáním methylprednisolonu.
RD: ticlopidin se užívá 500 mg (2 tablety) najednou s jídlem.
FV: tablety 0,25
Klopidogrel (Clopidogrel, Plavix) je také derivát thienopyridinu. MD: Po perorálním podání do jater pod vlivem cytochromu P450 oxidovaný na 2-oxoclopidogrel, který podléhá spontánní hydrolýze za vzniku aktivního thiolového metabolitu. Na rozdíl od metabolitů ticlopidinu je stabilnější, ale jeho mechanismus účinku je podobný mechanismu ticlopidinu. Metabolit thiolu se nevratně váže na purin P2Y-receptory na destičkách a narušuje jejich aktivaci pomocí ADP. Kromě toho je narušena montáž komplexu receptoru GP IIb / IIIa a jeho interakce s fibrinogenem. Klopidogrel je obecně 10krát účinnější než ticlopidin (udržovací dávky jsou asi 10% podobných dávek ticlopidinu), ale jejich účinnost při prevenci trombózy je přibližně stejná.
Poškození receptorů trombocytů je nevratné, jejich funkce se obnoví pouze při tvorbě nových trombocytů a protidoštičkový účinek trvá 5-7 dní.
Indikace pro použití klopidogrelu jsou: sekundární prevence infarktu myokardu a ischemické cévní mozkové příhody v časném období (v případě infarktu myokardu - v prvních 6 měsících po srdečním infarktu a v případě cévní mozkové příhody - do 35 dnů po ischemickém záchvatu). Klopidogrel lze také předepsat pro onemocnění periferních tepen.
RD: Užívejte 75 mg perorálně jednou denně, bez ohledu na příjem potravy.
NE: Ticlopidin zvyšuje riziko krvácení, zejména u lidí s ulcerativními lézememi gastrointestinálního traktu, oční patologie. Ze stejného důvodu se nedoporučuje předepisovat přípravek v prvním týdnu po vývoji infarktu myokardu nebo ischemické cévní mozkové příhody. Je možný rozvoj leukopenie. Obecně je výskyt komplikací menší než při léčbě ticlopidinem a je přibližně 30%.
FV: potahované tablety 0,075.
III. Léky ovlivňující receptory PAF destiček.
Cadsurenon: Lignan získaný z listů čínského pelyněku (Piper futokadsurae), který inhibuje PAF receptory s malým nebo žádným účinkem na jiné eikosanoidní receptory. V současné době cadsurenon prochází klinickými zkouškami jako slibná protidestičková látka..
Tanakan - Egb761 Standardizovaný extrakt z ginkgo biloba FE: tanakan má antiagregační účinek, normalizuje zhoršenou vaskulární permeabilitu, inhibuje procesy peroxidace lipidů v buněčných membránách. Ukázalo se, že tanakan do jisté míry zlepšuje kognitivní funkce, zatímco jeho nootropní účinek není přímý, ale je způsoben účinkem na metabolismus neurotransmiterů a zlepšením mozkové cirkulace.. Přípravek Tanakan se používá k léčbě zhoršených kognitivních funkcí u starších osob (zejména pokud má porucha vazogenní povahy), s vaskulární patologií zrakových a sluchových orgánů a poruch periferního oběhu. RD: Tanakan se užívá 40 mg 3x denně s jídlem. Minimální délka léčby je 3 měsíce. NE: Užívání tanakanu může způsobit bolesti hlavy, alergické reakce. EF: tablety ve skořápce 0,04 a roztok pro vnitřní použití 4% -30 ml. Ketotifen (Ketotifen, Zaditen) - je schopen interferovat s interakcí PAF s jeho receptory na povrchu krevních destiček, monocytů, makrofágů a neutrofilů. Používá se výhradně jako prostředek ke stabilizaci membrán žírných buněk u pacientů s onemocněním na základě alergických reakcí (PAF je jedním z mediátorů alergické reakce), bronchiálního astmatu, pollinózy. Alprazolam (Alprazolam), Triazolam (Triazolam) mají také schopnost blokovat receptory PAF krevních destiček, ale v klinické praxi se používají výhradně jako trankvilizéry kvůli jejich vysoké afinitě k benzodiazepinovým receptorům.. IV. Činidla ovlivňující receptory integrinu GP IIb / IIIa. Dezintegriny (RDG proteiny) jsou cyklické peptidy získané chemickou úpravou hadího jedu. Všechny tyto peptidy obsahují oblast RDG -arg-gly-asp- podobnou oblasti RDG endogenních ligandů integrinových receptorů - fibrinogen, vitronektin, von Willebrandtův faktor. RDG místo je lokalizováno mezi dvěma b-řetězci cyklického peptidu ve flexibilní vláskovité smyčce. Díky této smyčce jsou dezintegriny pevně připojeny k destičkovým GP IIb / IIIa receptorům a neumožňují jim interagovat s endogenními ligandy. Dezintegriny jsou v současné době nejúčinnější a nejúčinnější ze všech protidestičkových látek. Umožňují snížit proaggregační schopnost krevních destiček o 85% (zatímco u kyseliny acetylsalicylové a klopidogrelu tento ukazatel nepřesahuje 40–60%). Bohužel, významné nevýhody dezintegrinů jsou jejich vysoká imunogenita a extrémně krátká doba existence v těle.. Eptifibatid (integrilin) Eptifibatid byl objeven náhodou při analýze hemolytických složek hadího jedu. Při identifikaci složek jedu trpasličí jihoasijské chřestýše byl izolován peptid o 73 aminokyselinách, který měl výrazný disagregační účinek. Při analýze aktivního centra bylo zjištěno, že neobsahuje RDG, ale sekvenci KDG (-lys-gly-asp-). Bylo zjištěno, že disagregační aktivita byla zachována nejen v celém peptidu, ale také v jeho fragmentu, který obsahoval pouze oblast aktivního centra. Syntetický cyklický heptapeptid obsahující aktivní doménu proteinu KDG byl pojmenován eptifibatid. Eptifibatid soutěží s fibrinogenem o aktivní místo receptorů GP IIb / IIIa a narušuje interakci těchto receptorů s fibrinogenem. Droga je extrémně vysoká afinita k receptorům a prakticky se neváže k jiným typům integrinových receptorů (receptory pro vitronektin, laminin, kolagen). Po jedné injekci eptifibatidu jeho účinek přetrvává 4-8 hodin. RD: podáváno jako bolus 180 mcg / kg za 1-2 minuty, následuje dlouhodobá infuze 2 mcg / kg / min po dobu 72 hodin. Eptifibatid se používá k léčbě nestabilní anginy pectoris, non-Q infarktu myokardu. Řada randomizovaných studií ukázala, že její použití u těchto onemocnění může snížit úmrtnost na srdeční příčiny o 20%. NE: Po podání koncentrovaného roztoku může eptifibatid způsobit pokles krevního tlaku, anafylaktické reakce. V 0,5–1% případů došlo k zahřátí destiček. Riziko krvácení při jeho užívání není vysoké, takže v placebem kontrolované studii u osob, které dostávaly další terapii heparinem, byl výskyt krvácení 10% ve skupině, která dostávala eptifibatid, a 9% ve skupině, která dostávala placebo.. EF: lahvičky s koncentrátem 0,75 mg / ml, 100 ml; 2 mg / ml při 10 ml. Abciximab (ReoPro) - Toto léčivo je "chimérická" protilátka sestávající z Fab-fragmenty myších protilátek 7E3 proti glykoproteinu IIb / IIIa v komplexu s konstantní oblastí lidského imunoglobulinu G. MD: Abciximab má vysokou afinitu k receptorům integrinu IIb / IIIa. Ve stavu spojeném s receptory tvoří stabilní dlouhodobý komplex, který postrádá vlastnosti volných integrinových receptorů - není schopen interagovat s fibrinogenem, účastnit se degranulační reakce a uvolňovat proaggregační sloučeniny z krevních destiček do krevního řečiště. Bylo také prokázáno, že se abciximab váže na vitronektin aPROTI/ IIIb-receptory, které jsou přítomny na endotelu a hladkých svalech cév. Tyto receptory se podílejí na adhezi destiček. Klinicky významný protidoštičkový účinek abciximabu se projeví pouze tehdy, pokud deaktivuje alespoň 90% receptorů z jejich celkového počtu. Navzdory skutečnosti, že po jedné injekci je poloviční eliminační doba volné formy léčiva pouze 30 minut, účinek abciximabu přetrvává po dlouhou dobu - asi 18-24 hodin. Důvodem je skutečnost, že komplex abciximab-receptor je velmi silný a podléhá disociaci extrémně pomalu (poloviční eliminační doba abciximabu z komplexu s receptorem je asi 3 dny).. Abciximab se používá k léčbě infarktu myokardu v akutním období (do 12 hodin po začátku ischemického záchvatu), nestabilní angina pectoris. Kromě toho se používá po angioplastice, stentování nebo ateremektomii u pacientů s vysokým rizikem reokluze (přítomnost intrakoronárních trombů nebo stenózy delší než 20 mm podle angiografických údajů). Přes nedostatek studií srovnávací účinnosti eptifibatidu a abciximabu se tvrdilo, že eptifibatid je obecně méně účinný než abciximab. Má se za to, že je to způsobeno skutečností, že s ohledem na vysokou specifičnost eptifibatidu pro integrinové receptory GP IIb / IIIa prakticky neovlivňuje receptory vitronektinu, jako je abciximab. Rozsáhlé používání abciximabu je však z velké části omezeno extrémně vysokými náklady na takovou terapii: 1 injekce abciximabu stojí přibližně 1 500 $. RD: Abciximab se podává intravenózně 10-60 minut před angioplastikou jako bolus 0,25 mg / kg a poté jako kontinuální infúze po dobu 12 hodin rychlostí 10 mcg / min.. NE: Může se objevit senzibilizace, bradykardie, atrioventrikulární blok. V 1-10% případů došlo k vnitřnímu krvácení (střevní, retroperitoneální, intrakraniální), jehož riziko je zvláště vysoké u jedinců s krvácením v anamnéze méně než 6 měsíců před použitím abciximabu. Trombocytopenie se vyskytla ve 2% případů. Předpokládá se, že trombocytopenie je způsobena bílkovinnými nečistotami ve složení léčiva, a proto by měl být abciximab natahován do injekční stříkačky nebo infuzního systému pouze pomocí speciálního membránového filtru, který má póry 0,20 až 0,22 mikronů. Použití abciximabu se nedoporučuje u pacientů, kteří dostávali intravenózní infuzi roztoků obsahujících dextrán před angioplastikou.. V případě krvácení může být na pozadí zavedení abciximabu rychle zastaven infuzí hmoty destiček nebo plné krve. VWF: 5 ml lahvičky obsahující 2 mg / ml abciximabu. Tirofiban (Tirofibane, Aggrastat, MK-383) Derivát aminokyseliny tyrosinu. Díky své speciální prostorové konformaci se podobá RDG sekvenci aktivního místa integrinového receptoru a je jím rozpoznáván jako "falešný ligand". V tomto případě tirofiban soutěží s fibrinogenem o aktivní centrum a zabraňuje jeho interakci s receptorem. Po jednorázovém použití účinek trvá 4-8 hodin. Tirofiban se používá k léčbě progresivní anginy pectoris, infarktu myokardu bez Q, protože bylo prokázáno, že při léčbě těchto stavů snižuje mortalitu téměř o 20%. RD: Tirofiban se podává v dávce 0,4 μg / kg / min po dobu 30 minut ihned po ověření diagnózy a poté 0,1 mg / kg po dobu dalších 24–48 hodin. NE: Možné krvácení, trombocytopenie, silné pocení, bradykardie a kopřivka. VWF: injekční koncentrát v injekčních lahvičkách 250 μg / ml - 50 ml.