Blokátory vápníkových kanálů: přehled léků

Blokátory vápníkových kanálů nebo antagonisté vápníku (AA) jsou léčivé látky, které inhibují vstup iontů vápníku do buněk vápníkovými kanály.

Vápníkové kanály jsou proteinové formace, kterými se ionty vápníku pohybují dovnitř a ven z buňky. Tyto nabité částice se podílejí na tvorbě a vedení elektrického impulsu a také zajišťují kontrakci svalových vláken srdce a cévních stěn..
Antagonisté vápníku se aktivně používají při léčbě srdečních chorob, hypertenze a srdečních arytmií.

Mechanismus účinku

Tyto léky zpomalují tok vápníku do buněk. To rozšiřuje koronární cévy, zlepšuje průtok krve v srdečním svalu. V důsledku toho se zlepšuje přívod kyslíku do myokardu a eliminace metabolických produktů z něj..

Snížením srdeční frekvence a kontraktility myokardu AK snižují srdeční potřebu kyslíku. Tyto léky zlepšují diastolickou funkci myokardu, tj. Jeho schopnost relaxovat.
AK rozšiřuje periferní tepny, což pomáhá snižovat krevní tlak.

Některé léky z této skupiny (verapamil, diltiazem) mají antiarytmické vlastnosti.
Tato léčiva snižují agregaci („lepení“) krevních destiček tím, že brání tvorbě krevních sraženin v koronárních cévách. Vykazují antiaterogenní vlastnosti, zlepšují metabolismus cholesterolu. AA chrání buňky potlačením procesů peroxidace lipidů a zpomalením uvolňování nebezpečných lysozomálních enzymů do cytoplazmy.

Klasifikace podle chemické struktury

AA jsou rozděleny do tří skupin v závislosti na jejich chemické struktuře. V každé ze skupin se rozlišují léky generací I a II, které se od sebe liší v selektivitě („účelnosti“) účinku a trvání účinku.

Klasifikace AK:
Deriváty difenylalkylaminu:

• 1. generace: verapamil (isoptin, finoptin);
• 2. generace: anipamil, gallopamil, falipamil.

• 1. generace: diltiazem (kardil, dilzem, tilzem, dilakor);
• 2. generace: altiazem.

• 1. generace: nifedipin (corinfar, kordafen, kordipin, fenigidin);
• 2. generace: amlodipin (norvasc), isradipin (lomir), nikardipin (carden), nimodipin, nisoldipin (siskor), nitrendipin (bypress), riodipin, felodipin (plendil).

Deriváty difenylalkylaminu (verapamilu) a benzothiazepinu (diltiazem) působí na srdce i krevní cévy. Mají výrazný antianginální, antiarytmický a hypotenzní účinek. Tyto prostředky snižují srdeční frekvenci.

Deriváty dihydropyridin dilatačních krevních cév mají antihypertenzní a antianginální účinky. Nejsou zvyklí léčit arytmie. Tyto léky způsobují zvýšení srdeční frekvence. Jejich účinek na námahu a hypertenzi je výraznější než v prvních dvou skupinách..

Nyní se široce používají deriváty dihydropyridinu druhé generace, zejména amlodipin. Jsou dlouhodobé a dobře tolerované..

Indikace pro použití

Exerční angína

Pro dlouhodobou terapii námahy se používá verapamil a diltiazem. Nejčastěji jsou indikovány u mladých pacientů s kombinací anginy pectoris se sinusovou bradykardií, arteriální hypertenze, bronchiální obstrukce, hyperlipidémie, biliární dyskineze, tendence k průjmům. Další indikací pro výběr těchto léků jsou ateroskleróza obliterans cév dolních končetin a cerebrovaskulární nedostatečnost..

V mnoha případech je indikována kombinovaná terapie, která kombinuje diltiazem a beta-blokátory. Kombinace AA s dusičnany není vždy účinná. Kombinace beta-blokátorů a verapamilu může být použita s velkou opatrností, aby se zabránilo možné těžké bradykardii, arteriální hypotenzi, zhoršenému srdečnímu vedení a snížené kontraktilitě myokardu.

Infarkt myokardu

U pacientů s malými fokálními infarkty myokardu („infarkt myokardu bez Q vlny“) lze považovat za vhodné použít diltiazem („infarkt myokardu bez Q vlny“), pokud nedošlo k selhání oběhu a ejekční frakce přesahuje 40%.

Při transmurálním infarktu myokardu („s Q vlnou“) nejsou AK zobrazeny.

Hypertonická nemoc

AK jsou schopny zvrátit vývoj hypertrofie levé komory, chránit ledviny, nezpůsobovat metabolické poruchy. Proto se široce používají při léčbě hypertenze. Deriváty generace nifedipinu II (amlodipin) jsou zvláště uvedeny.

Tato léčiva jsou zvláště indikována pro kombinaci arteriální hypertenze s námahovou anginou pectoris, poruch metabolismu lipidů, obstrukčních bronchiálních onemocnění. Pomáhají zlepšovat funkci ledvin při diabetické nefropatii a chronickém selhání ledvin.

Lék "Nimotop" je zvláště indikován pro kombinaci hypertenze a cerebrovaskulární nedostatečnosti. V případě poruch rytmu a hypertenze se zvláště doporučuje používat léky skupin verapamilu a diltiazemu..

Poruchy srdečního rytmu

Při léčbě arytmií se používají látky ze skupin verapamilu a diltiazemu. Zpomalují vedení srdce a snižují automatizaci sinusového uzlu. Tyto léky potlačují mechanismus opětovného vstupu supraventrikulární tachykardie.

AK se používají k úlevě a prevenci útoků supraventrikulární tachykardie. Pomáhají také snižovat srdeční frekvenci během fibrilace síní. Tyto léky jsou také předepisovány pro léčbu supraventrikulárního extrasystolu.

Pro ventrikulární arytmie jsou AK neúčinné.

Vedlejší efekty

AK způsobí vazodilataci. V důsledku toho se mohou objevit závratě, bolesti hlavy, zrudnutí obličeje a rychlý srdeční rytmus. V důsledku nízkého cévního tónu dochází v oblasti nohou, kotníků a chodidel k otokům. To platí zejména pro přípravky nifedipinu..
AK zhoršuje schopnost myokardu stahovat se (negativní inotropní účinek), zpomalit srdeční frekvenci (negativní chronotropní účinek), zpomalit atrioventrikulární vedení (negativní dromotropní účinek). Tyto vedlejší účinky jsou výraznější u derivátů verapamilu a diltiazemu..

Při použití přípravků nifedipinu je možná zácpa, průjem, nevolnost a ve vzácných případech zvracení. Použití verapamilu ve vysokých dávkách u některých pacientů způsobuje těžkou zácpu.
Vedlejší účinky kůže jsou poměrně vzácné. Projevují se zarudnutím, vyrážkou a svěděním, dermatitidou, vaskulitidou. Ve vážných případech je pravděpodobný vývoj Lyellova syndromu..

Abstinenční syndrom

Po náhlém přerušení podávání AA se hladké svaly koronárních a periferních tepen stanou přecitlivělé na ionty vápníku. V důsledku toho se vyvinul křeč těchto plavidel. To se může projevit zvýšením frekvence záchvatů anginy pectoris, zvýšením krevního tlaku. Ve skupině s verapamilem je abstinenční syndrom méně častý.

Kontraindikace

Vzhledem k rozdílům ve farmakologickém působení léčiv se liší kontraindikace pro různé skupiny.

Deriváty verapamilu a diltiazemu by neměly být předepisovány pro syndrom nemocného sinu, atrioventrikulární blok, systolickou dysfunkci levé komory, kardiogenní šok. Jsou kontraindikovány, pokud je systolický krevní tlak pod 90 mm Hg. Art., Stejně jako Wolff-Parkinsonův-Whiteův syndrom s anterográdním vedením podél vedlejší dráhy.

Léky ze skupin verapamilu a diltiazemu jsou relativně kontraindikovány při intoxikaci digitalis, těžké sinusové bradykardii (méně než 50 úderů za minutu), což je tendence k těžké zácpě. Neměly by být kombinovány s beta-blokátory, nitráty, prazosinem, chinidinem a disopyramidem, protože v tomto případě existuje nebezpečí prudkého poklesu krevního tlaku.

Antagonisté vápníku: seznam léků, působení, indikace

© Autor: Z. Nelli Vladimirovna, lékař první kvalifikační kategorie, zejména pro SosudInfo.ru (o autorech)

„Tichý“ zdravotní problém, jak se nazývá arteriální hypertenze, vyžaduje povinný lékařský zásah. Nejlepší mysl na světě neustále hledá nové a nové léky, které regulují krevní tlak, zlepšují krevní oběh a předcházejí takovým nebezpečným důsledkům hypertenze, jako je infarkt nebo mrtvice. Tento úkol je přiřazen mnoha různým skupinám léčiv..

Antagonisté vápníku (AA) představují jednu z těchto skupin a mají řadu pozitivních vlastností a jsou obecně považováni za jednu z nejlepších možností mezi antihypertenzivy. Jsou relativně mírné, nejsou bohaté na vedlejší účinky, které, pokud k nim dojde, jsou spíše slabé..

Když je příliš mnoho vápníku?

Léky této skupiny (antagonisté vápníku) se nazývají odborníky, jak se jim líbí: blokátory „pomalých“ vápníkových kanálů (CCC), blokátory vstupu iontů vápníku, antagonisty vápníku iontů. Co s tím však má vápník společného, ​​proč by to nemělo být povoleno do buňky, pokud stahuje svaly, včetně srdce, kde jsou tyto kanály umístěny, z jakého důvodu je jim věnována tolik pozornosti a obecně - jaká je podstata mechanismu účinku těchto léků?

Fyziologická aktivita je charakteristická výhradně pro ionizovaný vápník (Ca ++), který není spojen s proteiny. Svalové buňky potřebují Ca ionty, které je používají pro své fungování (kontrakce), čím více je tento prvek v buňkách a tkáních, tím více mají kontrakční sílu. Ale je to vždy užitečné? Nadměrná akumulace iontů vápníku vede k nadměrnému napětí svalových vláken a přetížení, proto musí být v buňce ve stálém množství, jinak budou procesy závislé na tomto prvku narušeny, ztratí se jejich periodicita a rytmus.

schéma přetížení kardiomyocyty vápníkovými ionty

Každá buňka sama udržuje koncentraci vápníku (sodíku, draslíku) na požadované úrovni prostřednictvím kanálů umístěných ve fosfolipidové membráně, která odděluje cytoplazmu od mezibuněčného prostoru. Úkolem každého kanálu je řídit průchod v jednom směru (buď uvnitř buňky, nebo vně) a distribuci určitých iontů (v tomto případě vápníku) v samotné buňce nebo mimo ni. Pokud jde o vápník, je třeba poznamenat, že má velmi vysokou touhu jakýmkoli způsobem se dostat do buňky z mezibuněčného prostoru. V důsledku toho je třeba některé CC blokovat tak, aby nedovolily přebytečné vápníkové ionty, které se snaží vstoupit do buňky, a tak chránit svalová vlákna před nadměrným napětím (mechanismus působení AA).

Pro normální fungování vápníkových kanálů jsou kromě Ca ++ nezbytné katecholaminy (adrenalin a norepinefrin), které aktivují CC, avšak v tomto ohledu je kombinované použití antagonistů iontů vápníku a β-blokátorů (s výjimkou léčiv patřících do skupiny nifedipinů) nežádoucí, protože je možná nadměrná inhibice funkce kanálů. Cévy to netrpí moc, ale myokard, který dostal dvojitý účinek, může reagovat s vývojem atrioventrikulární blokády.

Existuje několik typů vápníkových kanálů, mechanismus působení antagonistů vápníkových iontů je však zaměřen pouze na zpomalení CC (typ L), který obsahuje různé tkáně hladkého svalstva:

• Sinoatriální dráhy;
• Atrioventrikulární dráhy;
• Purkinje vlákna;
• Myofibrily srdečního svalu;
• Hladké svaly krevních cév;
• Kosterní svalstvo.

Tam samozřejmě probíhají složité biochemické procesy, jejichž popis není naším úkolem. Musíme pouze poznamenat, že:

Automatismus srdečního svalu je podporován vápníkem, který, když je v buňkách svalových vláken srdce, spouští mechanismus jeho kontrakce, proto změna hladiny iontů vápníku nevyhnutelně povede k narušení práce srdce.

Schopnosti antagonistů vápníku

Antagonisté vápníkových kanálů jsou zastoupeni různými chemickými sloučeninami, které mají kromě snížení krevního tlaku řadu dalších možností:

1. Jsou schopni regulovat rytmus srdečních kontrakcí, proto se často používají jako antiarytmika..
2. Je zřejmé, že léky této farmaceutické skupiny mají pozitivní účinek na průtok krve mozkem v aterosklerotickém procesu v cévách hlavy a za tímto účelem se používají k léčbě pacientů po cévní mozkové příhodě.
3. Blokováním cesty ionizovaného vápníku do buněk tato léčiva snižují mechanický stres v myokardu a snižují jeho kontraktilitu. Vzhledem k antispastickému účinku na stěny koronárních tepen se tato rozšiřuje, což pomáhá zvyšovat krevní oběh v srdci. Dopad na periferní arteriální cévy je snížen na snížení horního (systolického) krevního tlaku a samozřejmě periferní rezistence. V důsledku vlivu těchto léčiv se tedy snižuje potřeba kyslíku v srdečním svalu a zvyšuje se zásoba myokardu živinami a především kyslíkem..
4. Antagonisté vápníku v důsledku inhibice metabolismu Ca ++ v buňkách inhibují agregaci destiček, to znamená, že brání tvorbě krevních sraženin.
5. Léky této skupiny mají antiaterogenní vlastnosti, snižují tlak v plicní tepně a způsobují expanzi průdušek, což umožňuje jejich použití nejen jako antihypertenziv.

Schéma: mechanismus působení a schopnosti 1-2 generací AK

Průkopníci a následovníci

Léky používané k léčbě arteriální hypertenze a srdečních chorob, které patří do třídy selektivních antagonistů vápenatých iontů, jsou klasifikovány do tří skupin:

• První skupinu představují deriváty fenylalkylaminů, jejichž předchůdcem je verapamil. Seznam léků zahrnuje kromě verapamilu také léky druhé generace: anipamil, tiapamil, falipamin, jejichž místem aplikace je srdeční sval, cesty a cévní stěny. Nejsou kombinovány s β-blokátory, protože myokard bude mít dvojitý účinek, který je plný narušení (zpomalení) atrioventrikulárního vedení. Pacienti, kteří mají ve svém arzenálu velké množství antihypertenziv různých farmaceutických tříd.,
  měli byste znát tyto vlastnosti léků a když se snažíte jakýmkoli způsobem snížit krevní tlak, mějte na paměti.
• Skupina derivátů dihydropyridinu (druhá) pochází z nifedipinu, jehož hlavní schopnosti jsou vasodilatační (vazodilatační) účinek. Seznam léčiv druhé skupiny zahrnuje léčiva druhé generace (nikardipin, nitrendipin), která se vyznačují selektivním účinkem na mozkové cévy, nimodipin, který upřednostňuje koronární tepny, nisoldipin, jakož i silné dlouhodobě působící léky, které nemají téměř žádné vedlejší účinky související s 3. generací AK: amlodipin, felodipin, isradipin. Protože zástupci dihydropyridinu působí pouze na hladké svaly krevních cév a zůstávají lhostejní k práci myokardu, jsou kompatibilní s β-blokátory a v některých případech se dokonce doporučují (nifedipin).
• Třetí skupinu blokátorů pomalých kalciových kanálů představuje diltiazem (benzothiazepinové deriváty), který je ve střední poloze mezi verapamilem a nifedipinem a v jiných klasifikacích patří k lékům první skupiny.

Tabulka: seznam antagonistů vápníku registrovaných v Ruské federaci

Je zajímavé, že existuje další skupina antagonistů vápenatých iontů, která není v klasifikaci uvedena a není v nich zahrnuta. Jedná se o neselektivní AA, včetně derivátů piperazinu (cinnarizin, belredil, flunarizin atd.). Cinnarizin je považován za nejpopulárnější a nejznámější v Ruské federaci. Dlouho se prodává v lékárnách a často se používá jako vazodilatační prostředek pro bolesti hlavy, závratě, tinnitus a zhoršenou koordinaci pohybů způsobených křečí cév, které brání mozkové cirkulaci. Lék prakticky nemění krevní tlak, pacienti ho milují, často si všimnou znatelného zlepšení celkového stavu, proto se dlouhodobě bere za aterosklerózu cév mozku, horních a dolních končetin i po ischemické cévní mozkové příhodě.

Deriváty fenylalkylaminu

První skupina blokátorů vápníkových kanálů - deriváty fenylalkylaminu nebo skupina verapamilu tvoří malý seznam léčiv, kde nejznámějším a často používaným je samotný verapamil (isoptin, finoptin)..

Verapamil

Lék je schopen působit nejen na krevní cévy, ale také na srdeční sval, zatímco snižuje frekvenci kontrakcí myokardu. Verapamil snižuje krevní tlak v obvyklých dávkách, proto se používá k potlačení vodivosti podél atrioventrikulárních drah a k potlačení automatismu v sinusovém uzlu, což je v podstatě tento mechanismus účinku léku, který se používá v případě poruchy srdečního rytmu (supraventrikulární arytmie). V injekčních roztocích (intravenózní podávání) lék začíná působit za 5 minut, takže je často používán nouzovými lékaři.

Účinek isoptinových a finoptinových tablet začíná o dvě hodiny později, v tomto ohledu jsou předepsány pro domácí použití u pacientů s námahovou anginou pectoris, s kombinovanými formami anginy pectoris a supraventrikulárními poruchami rytmu, ale v případě Prinzmetalovy anginy je verapamil označován jako droga volby. Pacienti si tyto léky sami nepředepisují, jedná se o činnost lékaře, který ví, že u starších lidí by měla být dávka verapamilu snížena, protože jejich metabolismus v játrech je snížen. Kromě toho může být léčivo použito ke korekci krevního tlaku u těhotných žen nebo dokonce jako antiarytmikum pro tachykardii u plodu..

Léky druhé generace

Další léky skupiny verapamilů, které patří k lékům druhé generace, si také našly uplatnění v klinické praxi:

1. Anipamil má silnější (ve srovnání s verapamilovým) účinkem, který trvá asi 1,5 dne. Droga postihuje převážně srdeční sval a cévní stěny, avšak atrioventrikulární vedení neovlivňuje.
2. Falipamil působí selektivně na sinusový uzel, prakticky nemění krevní tlak, proto se používá hlavně při léčbě supraventrikulární tachykardie, anginy pectoris klidu a napětí.
3. Tiapamil má 10krát nižší schopnost než verapamil, tkáňová selektivita také není pro něj charakteristická, ale může významně blokovat sodíkové iontové kanály, a proto se osvědčila při léčbě komorových arytmií.

Deriváty dihydroperidinu

Seznam léčiv odvozených od dihydropyridinu zahrnuje:

Nifedipin (corinfar, adalat)

Odkazuje na aktivní systémový vazodilatátor, kterému prakticky chybí antiarytmické schopnosti, které jsou vlastní lékům skupiny verapamilu..

Nifedipin snižuje krevní tlak, mírně zvyšuje tep (reflexně), má antiagregační vlastnosti, v důsledku čehož zabraňuje zbytečné tvorbě trombu. Vzhledem k jeho antispastickým schopnostem se droga často používá k odstranění křečí, které se vyskytují při vazospastické angině pectoris v klidu, jakož i pro profylaktické účely (aby se zabránilo rozvoji záchvatu), pokud pacient trpí angínou.

V klinické praxi se běžně používají rychle se rozpouštějící formy nifedipinu (adalat-retard, procardia XL, nifikard), které začínají působit přibližně za půl hodiny a zachovávají si účinek až 6 hodin, ale pokud je budete žvýkat, pak lék pomůže po 5-10 minutách, ale antianginální jeho účinek stále nebude tak výrazný jako účinek nitroglycerinu. Tablety Nifedipinu s takzvaným bifázickým uvolňováním začínají působit za 10 až 15 minut, přičemž doba trvání může být asi jeden den. Nifedipinové tablety se někdy používají k rychlému snížení krevního tlaku (10 mg pod jazykem - účinek se projevuje od 20 minut do hodiny).

Nyní na evropských klinikách si dlouhodobě působící nifedipin získává stále větší oblibu, protože má méně vedlejších účinků a lze jej užívat jednou denně. Nejlepší je však jedinečný systém použití kontinuálního uvolňování nifedipinu, který zajišťuje normální koncentraci léčiva v krevní plazmě až 30 hodin a úspěšně se používá nejen jako antihypertenzivum pro léčbu vysokého krevního tlaku, ale podílí se také na úlevě od paroxyzmatu angíny odpočinku a napětí. Je třeba poznamenat, že v takových případech se počet nežádoucích projevů sníží při porovnání nifedipinu s kontinuálním uvolňováním s jinými formami tohoto léčiva na polovinu..

Nikardipin (perdipin)

Vazodilatační účinek je považován za převládající, léčivo je hlavně zahrnuto v terapeutických opatřeních v boji proti angině pectoris a arteriální hypertenzi. Kromě toho je nikardipin vhodný jako rychle působící lék pro zmírnění hypertenzní krize..

Nisoldipin (baymikard)

Mechanismus účinku se podobá nikardipinu.

Nitrendipin (bypress)

Strukturálně velmi podobný nifedipinu, má vazodilatační účinek, neovlivňuje atrioventrikulární a sinusové uzly a lze jej kombinovat s beta-blokátory. Při současném použití s ​​digoxinem může bypress zdvojnásobit jeho koncentraci, což by nemělo být zapomenuto, pokud bude nezbytná kombinace těchto dvou léků..

Amlodipin (Norvasc)

Některé zdroje to připisují lékům 3. generace, ačkoli jiné tvrdí, že spolu s felodipinem, isradipinem, diltaezem, nimodipinem, patří do druhé generace antagonistů vápníku. To však není tak důležité, protože určujícím faktorem je skutečnost, že uvedené léky působí jemně, selektivně a po dlouhou dobu..

Amlodipin má vysokou tkáňovou selektivitu, ignoruje myokard, atrioventrikulární vedení a sínusový uzel a trvá až jeden a půl dne. Spolu s amlodipinem lze často najít lacidipin a lerkanidipin, které se také používají k léčbě arteriální hypertenze a jsou klasifikovány jako blokátory vstupu iontů vápníku 3. generace..

Felodipin (plendil)

Má vysokou selektivitu ve vztahu k cévám, která je 7krát vyšší než u nifedipinu. Lék se dobře kombinuje s beta-blokátory a je předepsán k léčbě srdečních chorob, cévní nedostatečnosti, arteriální hypertenze v dávce předepsané lékařem. Felodipin může zvýšit koncentraci digoxinu až o 50%.

Isradipin (lomir)

Trvání antianginálního účinku je až 9 hodin, při perorálním podání se mohou objevit vedlejší účinky ve formě obličejové hyperémie a otoku nohou. V případě selhání oběhu způsobeného stagnací je vhodné intravenózní podání (velmi pomalé!) V dávce vypočítané lékařem (0,1 mg / kg tělesné hmotnosti za 1 minutu - 1 podání, pak 0,3 mg / kg - 2 podání). Je zřejmé, že pacient sám nemůže provést takové výpočty nebo injikovat lék, proto se injekční roztoky tohoto léku používají pouze v nemocnici..

Nimodipin (nimotop)

Lék se rychle vstřebává, hypotenzivní účinek nastane asi za hodinu. Dobrý účinek intravenózního podání léčiva byl zaznamenán v počátečním stádiu akutní cévní mozkové příhody a v případě subarachnoidálního krvácení. Použití nimodipinu k léčbě mozkových katastrof je způsobeno vysokým tropismem drogy v mozkových cévách.

Nová léčiva ze skupiny antagonistů vápníku

Diltiazem

Mezi nové typy blokátorů iontů vápníku, které lze také nazvat léky 3. generace, patří diltiazem. Jak již bylo uvedeno, zaujímá pozici: „verapamil - diltiazem - nifedipin“. Podobá se verapamilu v tom, že je také „lhostejný“ sinusovému uzlu a atrioventrikulárnímu vedení a potlačuje, i když v menší míře, jejich funkci. Stejně jako nifedipin, diltiazem snižuje krevní tlak, ale dělá to jemněji.

Diltiazem je předepsán pro ischemickou chorobu srdeční, Prinzmetalovu anginu pectoris a různé typy hypertenze a navíc snižuje pouze vysoký tlak (horní a dolní). Při normálním krevním tlaku zůstává léčivo indiferentní pro cévy, takže není třeba se obávat nadměrného poklesu tlaku a rozvoje hypotenze. Kombinace tohoto léku s thiazidovými diuretiky zvyšuje hypotenzní kapacitu diltiazemu. I přes četné výhody nového léku je však třeba poznamenat řadu kontraindikací jeho použití:

Zničeno

Liek bepredil má jedinečnou schopnost blokovat pomalé vápníkové a sodíkové kanály, které díky tomu mohou ovlivnit jak cévní stěnu, tak i systém srdečního vedení. Stejně jako verapamil a diltiazem působí na AV uzel, ale v případě hypokalémie může vést k rozvoji komorové arytmie, proto se při předepisování řepky tyto vlastnosti berou v úvahu a hladina iontů hořčíku a draslíku se neustále sleduje. Je třeba poznamenat, že tento lék obecně vyžaduje zvláštní péči, není kombinován s thiazidovými diuretiky, chinidinem, sotalolem, některými antidepresivy, takže pacientova aktivita ohrožuje s různými důsledky a bude zcela nevhodná.

Foridon

Na seznam léků bych rád přidal originální antianginální lék vyrobený v Ruské federaci, nazývaný foridon, který v přiměřených dávkách může nahradit nifedipin a diltiazem.

Funkce, které musíte mít na paměti

Antagonisté vápníku nemají tolik kontraindikací, ale stále jsou a musí se brát v úvahu:

• Typicky se nifedipin nepodává pro nízké základní tlaky, slabost nebo těhotenství.
• Pokoušejí se obejít verapamil, pokud je u pacienta diagnostikována abnormalita AV vedení, syndrom nemocného sinusu, závažné srdeční selhání a samozřejmě arteriální hypotenze.

Ačkoli případy předávkování blokátory vápníkových kanálů nebyly oficiálně zaznamenány, existuje-li podezření na podobnou skutečnost, podává se pacientovi intravenózně chlorid vápenatý. Kromě toho léky v této skupině, stejně jako jakékoli jiné farmakologické činidlo, mají některé vedlejší účinky:

1. Zčervenání obličeje a dekoltu.
2. Snížení krevního tlaku.
3. "Žhavé záblesky" jako u menopauzy, těžkosti a bolesti hlavy, závratě.
4. Poruchy střev (zácpa).
5. Zvýšená srdeční frekvence, otok, ovlivňující hlavně kotník a dolní končetinu - vedlejší účinek nifedipinu;
6. Použití verapamilu může vést ke snížení srdeční frekvence a atrioventrikulárního bloku.

Tabulka: vedlejší účinky AK a kontraindikace

Vzhledem k tomu, že blokátory kalciových kanálů jsou často předepisovány v kombinaci s β-blokátory a diuretiky, je nutné znát nežádoucí účinky jejich interakce: beta-blokátory potencují snížení pulsní frekvence a zhoršené atrioventrikulární vodivosti a diuretika zvyšují hypotenzivní účinek AK, což je třeba mít na paměti, když výběr dávky těchto léků.

Blokátory vápníkových kanálů

Většina ruského trhu blokátorů vápníkových kanálů je tvořena dováženými. Poptávka po cinnarizinu a nifedipinu je téměř zcela uspokojena dovozy.

Vápníkové ionty jsou nezbytné pro udržení funkce srdce. Při vstupu do buňky aktivují ionty vápníku metabolické procesy, zvyšují spotřebu kyslíku, způsobují kontrakci svalů a zvyšují excitabilitu a vodivost. Ionty Ca2 + vstupují do buňky iontově selektivními vápníkovými kanály, které jsou umístěny ve fosfolipidové membráně srdečních buněk. Membrána odděluje cytoplazmu od extracelulárního prostředí. Všechny kanály Ca2 + jsou rozděleny do dvou velkých skupin: napětím a receptorem. V závislosti na vodivosti, životnosti v otevřeném stavu, rychlosti aktivace nebo inaktivace jsou Ca2 + kanály závislé na napětí rozděleny do čtyř typů: Ca2 + kanály citlivé na dihydropyridin, typu L, Ca2 + kanály typu T, N- a P. Kardiovaskulární systém obsahuje vápníkové kanály typu L, které regulují vstup vápníku do vláken hladkého svalstva a přímo ovlivňují kontrakční proces. Když jsou aktivovány, kanály vytvářejí okamžité iontově selektivní póry, kterými ionty Ca2 + pronikají do buňky ve směru koncentračního gradientu. To vede k rozdílu potenciálu, který se měří jako membránový potenciál mezi cytoplazmou a extracelulární tekutinou. Pohyb iontů do a ven z buňky vrací membránový potenciál na původní úroveň.

Se zvýšenou zátěží srdce nemohou kompenzační mechanismy zvládnout přetížení a vyvíjí se akutní srdeční selhání. Současně v srdečním svalu dochází k nadměrné akumulaci sodných a vápenatých iontů uvnitř buněk, k narušení syntézy sloučenin s vysokou energií, okyselení nitrobuněčného prostředí a následnému narušení procesů kontrakce a relaxace vlákniny srdečního svalu..

Blokátory vápníkových kanálů (CCB) snižují přísun Ca2 + prostřednictvím L-kanálů vápníku. Mechanismus účinku blokátorů vápníkových kanálů je založen na skutečnosti, že nevstupují do žádného antagonismu s ionty vápníku a neblokují je, ale ovlivňují jejich modulaci, zvyšují a / nebo snižují trvání různých fází stavu (fáze 0 - uzavřené kanály, N1 a N2 - otevřené kanály), a tím mění proud vápníku.

Výsledkem je snížení zátěže myokardu a snížení tónu hladkých svalů tepen (vazodilatační účinek), snížení krevního tlaku, tvorba změn akčního potenciálu (ovlivňují srdeční vodivý systém, normalizace srdeční frekvence), agregace krevních destiček se snižuje (riziko tvorby trombu), celková periferie vaskulární rezistence (OPSS). Blokátory vápníkových kanálů jsou proto široce používány v moderní medicíně..

Blokátory vápníkových kanálů nebo selektivní antagonisté vápníku jsou skupinou léčiv, která byla původně určena k léčbě anginy pectoris. První lék v této skupině, verapamil, derivát známého papaverinu, byl syntetizován v Německu v roce 1962. Od konce 60. let - na počátku 70. let minulého století bylo zjištěno, že blokátory vápníkových kanálů mají nejen antianginální účinek, ale mohou také snižovat systémový krevní tlak..

Hlavní indikace pro použití blokátorů vápníkových kanálů jsou:

Esenciální hypertenze a symptomatická arteriální hypertenze (s hypertenzními krizemi, ke snížení krevního tlaku; zátěžová angina pectoris, prinzmetální angina pectoris (forma koronární nedostatečnosti, charakterizovaná dlouhodobými (až 1 hodinovými) ataky bolesti). Kombinace anginy pectoris s bradykardií (zpomalení srdeční frekvence méně než 60 V) minuta), Angina pectoris, doprovázená supraventrikulárními arytmiemi, tachykardie (srdeční frekvence více než 100 tepů za minutu). Supraventrikulární (sinusová) tachykardie. Extrasystoly jsou samy o sobě zcela bezpečné. Nazývají se „kosmetické arytmie“. U osob se srdečním onemocněním je však přítomnost extrasystolů dalším nepříznivým faktorem při flutteru síní a fibrilaci síní. Akutní cévní mozkové příhody X ronic cerebrovaskulární nedostatečnost, discirkulační encefalopatie, vestibulární poruchy, pohybová nemoc v transportu, migréna. Hypertrofická kardiomyopatie (primární nezánětlivé léze myokardu nevysvětlitelné etiologie (idiopatická), nesouvisející s chlopenními defekty nebo intrakardiálními zkraty).

Rozsah CCB není omezen na kardiologii a angioneurologii. Existují jiné, „užší“ a méně známé indikace pro jmenování těchto drog. Patří mezi ně prevence studeného bronchospasmu a léčba koktání, protože dotyčné léky eliminují spastické kontrakce bránice. Cinnarizin má antihistaminické vlastnosti a lze jej použít k okamžitým alergickým reakcím - svědění, kopřivka. Je třeba poznamenat, že v nedávné době byly CCB díky svým neuroprotektivním a psychotropním vlastnostem použity při komplexní léčbě Alzheimerovy choroby, Huntingtonovy chorey, senilní demence, alkoholismu..

Uvádíme nejdůležitější farmakologické účinky těchto léků v oblasti kardiohemodynamiky:

relaxace vaskulárních hladkých svalů, což vede ke snížení krevního tlaku, ke snížení post- a předpětí na srdci, ke zlepšení koronárního a mozkového průtoku krve, mikrocirkulaci a ke snížení tlaku v plicním oběhu; s tím souvisí hypotenzní a antianginální účinek CCB; snížení kontraktility myokardu, což pomáhá snižovat krevní tlak a snižuje potřebu kyslíku v srdci; tyto účinky jsou také vyžadovány pro hypotenzivní a antianginální působení; diuretický účinek v důsledku inhibice reabsorpce sodíku (podílející se na snižování krevního tlaku); relaxace svalů vnitřních orgánů (spasmolytický efekt); zpomalení automatizace buněk sinusového uzlu, potlačení ektopických ložisek v síni, snížení rychlosti vedení impulsů podél atrioventrikulárního uzlu (antiarytmický účinek); inhibice agregace krevních destiček a zlepšení reologických vlastností krve, což je důležité pro léčbu Raynaudovy choroby nebo syndromu.

Různé CCB mají různé farmakologické vlastnosti. Uvažované fondy jsou rozděleny do 4 hlavních skupin s mírně odlišnými hemodynamickými účinky:

Dihydropyridiny Fenylalkylaminy; Benzothiazepiny. Flunariziny.

Podskupina dihydropyridinů je rozdělena do 3 generací léčiv. Každá následující generace převyšuje předchozí generaci z hlediska účinnosti, bezpečnosti a farmakokinetických parametrů.

Klasifikace blokátorů vápníkových kanálů.

Příprava podskupiny Stručný popis generace dihydropyridinů I: Nifedipin s krátkodobým účinkem, Nifedipin retard (s dlouhodobým účinkem)

Generace II: nifedipin GITS (nepřetržitý účinek), felodipin

Generace III: Amlodipin, Lacidipin, Nimodipin Tyto léky mají dominantní účinek na hladké svalstvo cév, mají menší účinek na srdeční vodivost a kontraktilitu myokardu; nimodipin (nimotop) se liší tím, že má převládající expanzivní účinek na cévy mozku a používá se při cerebrovaskulárních nehodách Fenylalkylaminy Verapamil, retapil verapamilu Výrazně výrazný účinek na systém srdečního vedení, konkrétně sinusový uzel, kde depolarizace buněčných membrán závisí na vstupu iontů vápník a na atrioventrikulárním uzlu, ve kterém je vstup iontů vápníku a sodíku důležitý pro rozvoj akčního potenciálu. Prakticky neovlivňují vodivý systém komor, jasně snižují kontraktilitu myokardu a účinek na cévy je slabý. Benzothiazepiny Diltiazem, Diltiazem retard Tyto léky mají přibližně stejný účinek na srdce a krevní cévy, ale poněkud slabší než skupina nifedipinů.

Flunariziny Cinnarizin Léčiva této skupiny mají v terapeutických dávkách expandující účinek hlavně na cévy mozku, proto se používají hlavně pro poruchy mozkové cirkulace, migrény, vestibulární poruchy.

Podle doby antihypertenzivního účinku mohou být antagonisté vápníku rozděleni do následujících skupin:

krátkodobě působící (až 6-8 hodin) - frekvence podávání; 3-4 krát denně (verapamil, diltiazem, nifedipin a další); střední doba působení (8-12 hodin) - užívaná 2krát denně (isradipin, felodipin a další); dlouhodobě působící (až 24 hodin) - účinný, pokud se užívá jednou denně (nitrendipin a retard formy verapamilu, diltiazem, isradipin, nifedipin a felodipin); ultra dlouhodobě působící - jejich antihypertenzivní účinek trvá déle než 24-36 hodin (amlodipin).

Nevýhodou krátkodobě působících lékových forem je jejich krátké trvání účinku a ostré poklesy koncentrace v krvi, což vede ke zvýšenému riziku cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu. Všechny blokátory vápníkových kanálů jsou lipofilní, 90-100% absorbované v trávicím traktu a vylučovány z těla přes játra, nicméně se významně liší od sebe důležitými farmakokinetickými parametry, jako je biologická dostupnost a poločas v krevní plazmě..

Trvání účinku Léková biologická dostupnost,% poločas v krevní plazmě, hodiny Čas do dosažení maximální koncentrace v krevní plazmě, hodiny Krátkodobě působící Verapamil 10-30 4-10 1-2 Diltiazem 30-40 2-7 1-2 Nifedipin 23-30 2- 6 0,6 Průměrná doba působení Felodipin 12-16 3-14 1,5 Isradipin 17-33 7-8 1,6 Lacidipin 3-52 7-8 1 Dlouhodobě působící retardovaný felodipin 12-16 10-36 2-8 retapil verapamil 10-30 12 1-2 retardér Nifedipinu 60-75 12 4 Amlodipin 60-80 35-52 6-12 s ultra dlouhodobým účinkem

Zdroj: referenční kniha léčiv.

Lék musí být účinný, musí mít co nejméně vedlejších účinků a musí nejlépe zvládat nemoc. Pokud léčivo splňuje všechny požadavky, které se na něj vztahují, považuje se za vysoce kvalitní.

Všechny blokátory vápníkových kanálů mají dostatečný počet vedlejších účinků, proto při výběru tohoto léku musíte být velmi opatrní, aby nedošlo k opačnému účinku..

Blokátory vápníkových kanálů by se měly používat systematicky, proto jsou na ně kladeny určité požadavky:

při monoterapii by léčivo mělo účinně snižovat krevní tlak, udržovat antihypertenzní účinnost; při dlouhodobém používání mají dlouhodobý účinek, který zajišťuje kontrolu krevního tlaku při podávání 1–2krát denně; být dobře tolerován; nezpůsobují abstinenční syndrom, pokud je jeho použití náhle zastaveno; nezpůsobovat nežádoucí metabolické účinky (nezhoršovat lipidy, uhlohydráty, metabolismus purinů, nenarušovat rovnováhu elektrolytů); zlepšit zdravotní ukazatele populace (snížit výskyt komplikací, úmrtnost); být relativně levný.

Blokátory vápníkových kanálů tyto požadavky plně nesplňují, každé léčivo má své výhody a nevýhody, které musí být před předepsáním jakéhokoli léku pečlivě analyzovány. Tabulka 3 poskytuje srovnávací charakteristiku nejběžnějších blokátorů vápníkových kanálů používaných v klinické praxi. Základní principy, které je třeba dodržovat při předepisování těchto léků, jsou uvedeny v tabulce 4. Při léčbě je však třeba vzít v úvahu všechny faktory, které mohou mít nepříznivý účinek, zejména individuální nesnášenlivost tohoto léku a všechna doprovodná onemocnění..

Srovnávací vlastnosti léčiv blokujících vápníkový kanál.

Drogové nevýhody Výhody nifedipinu Existuje mnohem více vedlejších účinků než jiné blokátory vápníkových kanálů.

Příznaky spojené s vazodilatací (pocit návalů, pálení; tachykardie, arteriální hypotenze), bolest na hrudi (někdy typu anginy pectoris) jsou časté, což vyžaduje okamžité přerušení léčby;
možné bolesti hlavy, poruchy zraku, myalgie, parestézie v končetinách, krátkodobé změny zraku, únava, poruchy spánku.
Opatrně předepisujte pacientům s diabetes mellitus, protože hyperglykémie je možná. Po náhlém vysazení nifedipinu se může objevit hypertenzní krize nebo ischemie myokardu („fenomén stažení“). Nevýhodou nifedipinu je také potřeba ho užívat vícekrát, což nejen způsobuje nepohodlí pacientům, ale také způsobuje poměrně ostré denní kolísání krevního tlaku. Zvyšuje vylučování sodíku a vody z těla.

V terapeutických dávkách neinhibuje vodivost myokardu.

Prakticky žádná antiarytmická aktivita.
Antihypertenzní účinek nifedipinu je zvláště výrazný u pacientů se zpočátku vysokým krevním tlakem..

Je schopen rychle snížit krevní tlak, zejména pokud je užíván pod jazykem.

Ambulance pro ambulantní úlevu hypertenzních krizí, snížení přechodného zvýšení krevního tlaku.

Díky vysoké účinnosti při snižování krevního tlaku, rychlosti nástupu účinku a nízkým nákladům se nifedipin prakticky stal lidovým lékem pro léčbu některých forem anginy pectoris, arteriální hypertenze a řady kardiovaskulárních chorob. Amlodipin Maximální účinek amlodipinu lze očekávat za týden od začátku jeho podávání, protože po perorálním podání se pomalu vstřebává a postupně začíná působit, to znamená, že není vhodné pro rychlý pokles krevního tlaku. Vysoká biologická dostupnost.

Doba působení vzhledem k jeho pomalému uvolňování ze spojení s receptory.

Může být použit u pacientů s diabetes mellitus, bronchiálním astmatem a dnou. Má výrazný hypotenzní účinek ve vztahu k systolickému i diastolickému krevnímu tlaku. S rozvojem hypotenzivního účinku amlodipinu nedochází ke změně srdeční frekvence. Má velkou selektivitu vůči koronárním a mozkovým cévám, prakticky bez inotropního účinku a vlivu na funkci sinusového uzlu a atrioventrikulárního vedení.

Pacienti dobře snášejí, jsou bezpečné a účinné u pacientů s hypertenzí v kombinaci se závažným srdečním selháním. Lacidipin Mírná biologická dostupnost. Nedávno na trhu byl proveden malý klinický výzkum. Má postupný a dlouhodobý antihypertenzivní účinek. Felodipin Ve většině případů jsou nežádoucí účinky závislé na dávce a objevují se ihned po zahájení léčby. Tyto reakce jsou dočasné a časem ustupují. Edém je u tohoto léku běžný.
Účinný a dobře tolerovaný staršími pacienty, bez ohledu na věk nebo současnou patologii, nemá negativní vliv na koncentraci glukózy v krvi a lipidový profil

Hlavním farmakodynamickým rysem léčiva je jeho silná vaskulární selektivita. Svaly odolné vůči hladkým svalům jsou zvláště citlivé na felodipin. Nimodipin Nejčastější vedlejší účinky: hypotenze, tachykardie, pastovitá, sčervenání obličeje; dyspeptické příznaky; poruchy spánku, zvýšená psychomotorická aktivita.

Na trhu je pouze dovážená droga. Milý. Je nevhodné vstoupit (podává se intravenózně). Prakticky neovlivňuje vodivost v uzlech AV a SA a kontraktilitu myokardu. Reflexivně zvyšuje srdeční frekvenci v reakci na vazodilataci. Blokuje vápníkové kanály v určitých oblastech mozku, má pozitivní vliv na schopnost učení a paměť (nootropický efekt). Účinně narušuje mozkový oběh. Verapamil Při použití vysokých dávek, zejména u predisponovaných pacientů, je možná těžká bradykardie, AV blokáda, arteriální hypotenze, příznaky srdečního selhání. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární nedostatečností může nadměrné snížení krevního tlaku během antihypertenzní terapie vést k rozvoji infarktu myokardu nebo cerebrovaskulární nehody. Při rychlém intravenózním podání v ojedinělých případech - kompletní příčný srdeční blok, asystola, kolaps.
Verapamil může způsobit asymptomatický atrioventrikulární blok I. stupně nebo přechodnou bradykardii. Antiischemický účinek se zvyšuje při pravidelném podávání verapamilu. U pacientů s normální komorovou funkcí není pozorována žádná ortostatická hypotenze nebo reflexní tachykardie a nezpůsobuje změny systolické srdeční funkce. Má účinný antiarytmický účinek u supraventrikulárních arytmií. Kontrakce komor se zpomaluje flutterem nebo fibrilací síní. Obnovuje sinusový rytmus u paroxysmální supraventrikulární tachykardie

Působení Verapamilu může zřídka vést k závažnosti atrioventrikulárního bloku II nebo III, bradykardii nebo, ve vzácných případech, k asystole. Diltiazem Schopnost rychle dosáhnout maximální koncentrace, účinek léku prochází stejně rychle, riziko bradykardie. Diltiazem je jedním z nejúčinnějších a nejbezpečnějších léků v moderní kardiologii, který neovlivňuje metabolismus lipidů a uhlohydrátů..

Cinnarizin Má téměř žádný vliv na krevní tlak.

někdy mírná ospalost, sucho v ústech, gastrointestinální rozrušení je možné; v těchto případech snižte dávku. Se závažnou arteriální hypotenzí. U některých starších pacientů se objevují (nebo zesilují) extrapyramidové příznaky. Posiluje účinek sedativ a alkoholu. Málo vedlejších účinků. Nejlevnější na trhu pro tyto léky.

Zvyšuje odolnost tkáně vůči hypoxii. Má přímý antispasmodický účinek na krevní cévy, snižuje jejich reakci na biogenní vazokonstrikční látky.

Zdroj: referenční kniha léčiv.

Tabulka 3. Základní principy předepisování blokátorů vápníkových kanálů.

Indikace k použití Název léku Dávkovací režim Hypertenze a symptomatická arteriální hypertenze.

Exerční angína, prinzmetální angina.

Kombinace anginy pectoris s bradykardií, atrioventrikulárního bloku, těžké arteriální hypertenze.

Raynaudova nemoc a syndrom. Přípravky skupiny nifedipinů. Nifedipin -5-10 mg 3-4krát denně (pro úlevu od hypertenzní krize - 5-10 mg pod jazykem Nifedipin retarduje - 10-20 mg 2 r / s po jídle;

Nifedipin GITS-60-90 mg 1 r / s.

Felodipin - 2,5 - 10 mg 1 r / s, dávka se zvyšuje postupně;

Amlodipin -2,5-10 mg 1 r / den (dávka se zvyšuje postupně, maximální dávka je 10 mg denně);

Lacidipin - 2-4 mg 1 r / s (počínaje 2 mg, po 3-4 týdnech, je-li účinek nedostatečný, zvyšte dávku na 4-6 mg), lze lék užívat neomezeně dlouho;

Angina pectoris doprovázená supraventrikulárními poruchami rytmu, tachykardie.

Supraventrikulární (sinusová) tachykardie, extrasystol, flutter síní a fibrilace síní.

Kombinace paroxysmální supraventrikulární tachykardie, chronické fibrilace síní s arteriální hypertenzí. Za prvé, CCB ze skupiny verapamilu nebo diltiazem.

Verapamil - 40-80 mg 3-4 r / s, s nedostatečným účinkem, 80-120 mg 3-4 r / s, léčba může trvat až 6-8 měsíců. Verapamil SR-120 mg 2 r / s nebo 240 mg 1 r / s;

Diltiazem - 60–90 mg 3 r / s, max. denní dávka - 360 mg (90 mg 4krát);

Diltiazem SR - 120 - 180 mg 1-2krát denně.

Akutní poruchy mozkové cirkulace Deriváty dihydropyridinu;

Nimotop je droga volby pro subarachnoidální krvácení. Cinarizine. Cinnarizin-25-75 mg 3 r / s.

Nimotop-30 mg 3p / s

Zdroj: pokyny pro drogy.

Současná situace a prognóza vývoje ruského trhu blokátorů vápníkových kanálů lze nalézt ve zprávě Akademie spojek průmyslových trhů „Trh blokátorů vápníkových kanálů v Rusku“..

Akademie průmyslových trhů

Konjunktura Akademie průmyslových trhů poskytuje tři typy služeb souvisejících s analýzou trhů, technologií a projektů v průmyslových odvětvích - marketingový výzkum, vývoj studií proveditelnosti a podnikatelské plány pro investiční projekty..

· Marketingový výzkum
Studie proveditelnosti
· Obchodní plánování

Antagonisté sa

Antagonisté vápníku jsou selektivní blokátory „pomalých vápníkových kanálů“ (typ L), lokalizované v sinoatriálních, atrioventrikulárních drahách, Purkinjových vláknech, myofibrilách myokardu, buňkách hladkého svalstva cév, kosterních svalech. Mezi hlavní blokátory vápníkových kanálů patří verapamil, diltiazem, nifedipin (fenigidin), amlodipin (normodipin) a další léky.

Mechanismus účinku

Antagonisté vápníku mají výrazný vazodilatační účinek a mají následující hlavní účinky:

• antianginální, antiischemická;
• hypotenzivní;
• organoprotektivní (kardioprotektivní, nefroprotektivní);
• antiaterogenní;
• antiarytmický;
• pokles tlaku v plicní tepně a dilatace průdušek - někteří antagonisté vápníku (dihydropyridiny);
• snížená agregace destiček.

Antianginální účinek je spojen jak s přímým působením antagonistů vápníku na myokard a koronární cévy, tak s jejich účinkem na periferní hemodynamiku. Blokováním toku iontů vápníku do kardiomyocytu snižují přeměnu energie vázané na fosfáty na mechanickou práci, čímž snižují schopnost myokardu vyvinout mechanické napětí, a proto snižují jeho kontraktilitu. Antianginální účinek blokátorů vápníkových kanálů je také zajištěn výraznou expanzí koronárních cév (v důsledku poklesu dodávek iontů vápníku do hladkých svalů cév), což zvyšuje dodávku kyslíku do srdce.

Blokátory vápníkových kanálů zlepšují tok krve v subendokardu a případně zvyšují kolaterální cirkulaci (antispastický efekt) a koronární průtok krve. V důsledku toho se zvyšuje přísun kyslíku do myokardu a účinek na periferní tepny (arteriální vazodilatace) vede ke snížení periferního odporu a krevního tlaku (snížení post-zatížení), což snižuje práci srdce a kyslíku v myokardu. V tomto případě je antianginální účinek kombinován s kardioprotektivním účinkem (například během ischémie myokardu, jehož mechanismem je zabránit zátěži kardiomyocytů ionty vápníku). Srdeční frekvence pod vlivem blokátorů vápníkových kanálů se nejednoznačně mění. To je způsobeno skutečností, že posledně uvedené mají přímý negativní chronotropní účinek na srdce, které je do stejné míry vyrovnáno reflexní tachykardií, ke které dochází v reakci na antihypertenzivní účinek léků..

Hypotenzní účinek antagonistů vápníku je spojen s periferní vazodilatací, přičemž dochází nejen ke snížení krevního tlaku, ale také ke zvýšení průtoku krve do životně důležitých orgánů - srdce, mozku, ledvin. Antihypertenzní účinek je kombinován se středně silnými natriuretickými a diuretickými účinky, což vede k dalšímu snížení vaskulární rezistence a cirkulačního objemu krve. Kromě toho mají antagonisté vápníku blahodárný účinek na morfologické změny krevních cév a dalších cílových orgánů hypertenze..

Kardioprotektivní účinek antagonistů vápníku u pacientů s arteriální hypertenzí je spojen s jejich schopností vést k regresi hypertrofie myokardu levé komory a zlepšovat diastolickou funkci myokardu. Tyto účinky jsou založeny na hemodynamickém efektu (snížení post-zatížení) a snížení přetížení kardiomyocytů ionty vápníku. V důsledku snížení krevního tlaku mohou mít antagonisté vápníku spouštěcí účinek na systém renin-angiotensin-aldosteron a sympaticko-adrenální systém, což vede k rozvoji vedlejších účinků a v důsledku toho ke špatné toleranci.

To je charakteristické zejména pro krátkodobě působící formy nifedipinu (nedoporučuje se pro dlouhodobou léčbu arteriální hypertenze). Dávkové formy dlouhodobě působících dihydropyridinů v důsledku pomalého zvyšování plazmatické koncentrace nezpůsobují aktivaci protiregulačních mechanismů a vykazují lepší toleranci.

Nefroprotektivní účinek antagonistů vápníku je spojen s eliminací renální vazokonstrikce a zvýšením průtoku krve ledvinami. Kromě toho antagonisté vápníku zvyšují rychlost glomerulární filtrace (tabulka 2.4).

V důsledku intrarenální redistribuce průtoku krve se zvyšuje řezání Na +, což doplňuje hypotenzní účinek antagonistů vápníku. Antagonisté vápníku jsou také efektivní v počátečních projevech nefroangiosklerózy a díky své schopnosti potlačovat proliferaci buněk mesangia provádějí nefroprotekci. Mezi další mechanismy nefroprotektivního účinku antagonistů vápníku patří inhibice renální hypertrofie a prevence nefrocalcinózy snížením přetížení renálních parenchymových buněk vápníkovými ionty.

Antiaterogenní účinek antagonistů vápníku je způsoben:

• ↓ adheze monocytů;
• ↓ proliferace a migrace SMC;
• ↓ depozice esterů cholesterolu;
• ↑ odtok cholesterolu;
• ↓ agregace destiček;
• ↓ uvolnění růstových faktorů;
• ↓ produkce superoxidu;
• ↓ peroxidace lipidů;
• ↓ syntéza kolagenu.

Verapamil a diltiazem mají tropismus účinku současně s myokardem a krevními cévami, dihydropyridiny jsou tropičtější k cévám a některé z nich mají selektivní tropismus k koronárním (nisoldipinům) nebo cerebrálním cévám (nimodipin).

Taková tkáňová selektivita antagonistů vápníku určuje rozdíl v jejich účincích:

• mírná vazodilatace verapamilu, která má negativní chronotropní, dromotropní a inotropní účinky;
• výrazná vazodilatace v nifedipinu a dalších dihydropyridinech, které prakticky neovlivňují automatismus, vodivost a kontraktilitu myokardu;
• farmakologické účinky diltiazemu jsou střední.

Farmakokinetika

Antagonisté vápníku jsou lipofilní léky. Po perorálním podání se vyznačují rychlou absorpcí, ale významně proměnlivou biologickou dostupností, která je spojena s přítomností "efektu prvního průchodu" přes játra. V krevní plazmě se léčiva silně váží na proteiny, zejména na albumin a v menší míře na lipoproteiny. Míra dosažení maximální koncentrace v krevní plazmě (C_max) a ТЅ závisí na dávkové formě antagonistů vápníku: 1–2 hodiny u léčiv 1. generace až 3–12 hodin 2. – 3. generace.

Protože hemodynamické účinky antagonistů vápníku jsou závislé na dávce, je důležitou farmakokinetickou charakteristikou dlouhodobě působících antagonistů vápníku poměr C_max do C_min v krevní plazmě. Čím blíže je hodnota poměru C_max do C_min na jedné straně, čím stabilnější je koncentrace v plazmě během dne, neexistují žádné ostré „vrcholy“ a „kapky“ v koncentraci léků v plazmě, což na jedné straně zajišťuje stabilitu účinku a na druhé straně nestimuluje stresové systémy těla.

Farmakologické působení diltiazemu a verapamilu je podobné beta-blokátorům. V tomto ohledu se antagonisté vápníku používají u pacientů, kteří nemají srdeční selhání nebo výrazné snížení kontraktility myokardu, v případech, kdy jsou beta-blokátory kontraindikovány, špatně tolerovány nebo nedostatečně účinné.

Místo v terapii

Dihydropyridiny (nifedipin, amlodipin) jsou léky volby pro léčbu hypertenze u pacientů s onemocněním karotid. Navíc u pacientů s arteriální hypertenzí jsou některé dihydropyridiny (lacidipin, nifedipin GITS) nejen schopné účinně kontrolovat příznaky onemocnění a předcházet kardiovaskulárním komplikacím, ale také zpomalit progresi aterosklerózy..

Důležitou vlastností AA je jejich metabolická neutralita: i při dlouhodobé léčbě se hladiny lipidů, rezistence na inzulín, tolerance glukózy a hladiny kyseliny močové nemění. Proto se AK objevuje nahoře v léčbě hypertenze u pacientů s poruchami těchto typů metabolismu (diabetes mellitus, dyslipidémie, dna). Při hypertenzi je často pozorován pokles fyzické výkonnosti, což zhoršuje kvalitu života pacientů. Klinické studie ukázaly, že použití prodlouženého dihydropyridinu AA zlepšuje toleranci zátěže v důsledku snížení krevního tlaku, snížení periferní vaskulární rezistence a srdeční frekvence (HR) a snížení spotřeby kyslíku v myokardu během fyzické práce. Proto je racionální používat dlouhodobě působící dihydropyridinové AA na počáteční terapii hypertenze u mladých fyzicky aktivních pacientů, protože zlepšuje fyzickou výkonnost a kvalitu života. Při léčbě hypertenze u starších pacientů je pozorována vysoká aktivita AA dihydropyridinu s prodlouženým účinkem. U starších pacientů je hypertenze charakterizována nízkou plazmatickou reninovou aktivitou, snížením roztažnosti arteriální stěny a zvýšením celkové periferní vaskulární rezistence. Nejčastější formou hypertenze ve stáří je izolovaná systolická hypertenze. Pro počáteční terapii systolické hypertenze u starších pacientů jsou indikovány AA dihydropyridinu v kombinaci s diuretiky, ACE inhibitory nebo ARB. Je důležité, aby hypotenzivní účinek těchto léků nebyl u starších pacientů doprovázen snížením průtoku krve v cílových orgánech (srdce, mozek, ledviny), což brání rozvoji a progresi demence, což výrazně omezuje jejich schopnost péče o sebe a zvyšuje náklady na léčbu a náklady. odcházející.

Pro léčbu ischemické choroby srdeční by se měly používat pouze AA s prodlouženým uvolňováním (dihydropyridin i nondihydropyridin). Diltiazem SR, felodipin, amlodipin atd. Snižují frekvenci a trvání epizod ischemie myokardu a záchvatů anginy pectoris, zvyšují toleranci zátěže, tj. mají výrazný antianginální (antiischemický) účinek. Antianginální účinek AK je způsoben jejich schopností na jedné straně snižovat spotřebu kyslíku v myokardu snížením krevního tlaku, jakož i sílou a srdeční frekvencí (pouze u non-dihydropyridinu AA). Na druhé straně AK zvyšuje průtok koronární krve snížením koronárního odporu a eliminací křečí koronárních tepen, čímž zlepšuje průtok krve kolaterálem. AK zlepšuje diastolickou funkci myokardu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a hypertenzí snížením dyskinezních zón (v důsledku antiischemického působení) a snížením následného zatížení (v důsledku snížení krevního tlaku). AK je zvláště indikován u pacientů s vazospastickou (variantní) anginou pectoris.

Dihydropyridinové AA jsou léky první linie v léčbě chronického cor pulmonale. Je to kvůli jejich schopnosti snížit plicní cévní rezistenci a snížit tlak v plicní tepně. Amlodipin a felodipin, pokud jsou použity v ekvivalentních dávkách, snižují tlak v plicní tepně. K léčbě chronického cor pulmonale se používají maximální tolerované dávky dihydropyridinu AA. Z tohoto důvodu je výhodné použít prodloužený AK, který sníží závažnost takových nežádoucích účinků, jako je tachykardie, systémová hypotenze, zarudnutí obličeje a otoky nohou. Dávka AK by měla být titrována, počínaje léčbou malou dávkou a postupně ji zvyšovat na maximum tolerovatelné. Dávka AK by měla být zvolena s ohledem na tlak v plicní tepně, měřeno echokardiografií nebo katetrizací pravého srdce.

Antagonisté vápníku jsou také indikováni na přítomnost periferního arteriálního onemocnění, CHOPN a bronchiálního astmatu..

Tolerovatelnost a vedlejší účinky

Kontraindikace pro jmenování antagonistů vápníku jsou způsobeny jejich nepříznivými účinky na funkci myokardu (bradykardie, snížená kontraktilita myokardu - verapamil a diltiazem) a hemodynamikou, zejména v akutních stavech, doprovázenou tendencí k hypotenze a zvýšenou aktivitou sympathoadrenálního systému (dihydropyridiny)..

Krátkodobě působící nifedipin se doporučuje pro použití ve středních až malých dávkách. Doporučuje se použít v kombinaci s β-blokátory. Vyhněte se jmenování derivátů dihydropyridinu a jejich přípravků - s nestabilní anginou pectoris, s krátkodobým účinkem - s jakoukoli formou anginy pectoris. Kombinace krátkodobě působících derivátů dihydropyridinu a dusičnanů vede ke zvýšení nežádoucích účinků spojených s nadměrnou vazodilatací.

Při použití derivátů dihydropyridinu je žádoucí kombinace s beta-blokátory. Při použití diltiazemu, zejména verapamilu, existuje vysoké riziko zhoršení nežádoucích účinků, které jsou u každého léčiva zvlášť (inhibice funkce sinusového uzlu, atrioventrikulárního vedení, negativní inotropní účinek). Proto je taková kombinace léčiv používána velmi zřídka s extrémní opatrností pouze u pacientů s normální kontraktilitou levé komory, normální sílou atrioventrikulárního vedení a funkcí sinusového uzlu, nebo vůbec. IV verapamil u pacientů, kteří nedávno užívali beta-blokátory (a naopak), může vést k asystólii.

U starších pacientů by měli být antagonisté vápníku předepisováni v nízkých dávkách, vzhledem k poklesu metabolismu těchto léků v játrech. S izolovanou systolickou hypertenzí a tendencí k bradykardii je vhodné předepsat dlouhodobě působící dihydropyridinové deriváty. U těhotných žen jsou antagonisty vápníku klasifikovány jako C.

Kontraindikace a varování

Vedlejší účinky jsou společné pro všechny antagonisty vápníku:

• účinky spojené s periferní vazodilatací: bolest hlavy, hyperémie kůže obličeje a krku, bušení srdce, otoky nohou, arteriální hypotenze;
• poruchy vedení: bradykardie, atrioventrikulární blokáda;
• gastrointestinální poruchy: zácpa, průjem.

Četnost výskytu určitých vedlejších účinků závisí na vlastnostech působení použitého léčiva. Při užívání krátkodobě působící lékové formy nifedipinu spolu s arteriální hypotenzí, tachykardií je možný výskyt nebo zhoršení ischémie myokardu; při použití dlouhodobě působících derivátů dihydropyridinu, verapamilu a diltiazemu nedochází k této reakci. Těžká arteriální hypotenze se často vyvíjí při intravenózním podání nebo při použití vysokých dávek léčiv. Vzhled otoků nohou je zpravidla spojen s dilatací arteriol a není projevem srdečního selhání. Snižují se se snížením dávky léků, často však vymizí beze změny terapie s omezením fyzické aktivity.

V případě předávkování antagonisty vápníku se používá intravenózní infuze chloridu vápenatého.

Mechanismus účinku

Antagonisté vápníku mají výrazný vazodilatační účinek a mají následující hlavní účinky:

• antianginální, antiischemická;
• hypotenzivní;
• organoprotektivní (kardioprotektivní, nefroprotektivní);
• antiaterogenní;
• antiarytmický;
• pokles tlaku v plicní tepně a dilatace průdušek - někteří antagonisté vápníku (dihydropyridiny);
• snížená agregace destiček.

Antianginální účinek je spojen jak s přímým působením antagonistů vápníku na myokard a koronární cévy, tak s jejich účinkem na periferní hemodynamiku. Blokováním toku iontů vápníku do kardiomyocytu snižují přeměnu energie vázané na fosfáty na mechanickou práci, čímž snižují schopnost myokardu vyvinout mechanické napětí, a proto snižují jeho kontraktilitu. Antianginální účinek blokátorů vápníkových kanálů je také zajištěn výraznou expanzí koronárních cév (v důsledku poklesu dodávek iontů vápníku do hladkých svalů cév), což zvyšuje dodávku kyslíku do srdce.

Blokátory vápníkových kanálů zlepšují tok krve v subendokardu a případně zvyšují kolaterální cirkulaci (antispastický efekt) a koronární průtok krve. V důsledku toho se zvyšuje přísun kyslíku do myokardu a účinek na periferní tepny (arteriální vazodilatace) vede ke snížení periferního odporu a krevního tlaku (snížení post-zatížení), což snižuje práci srdce a kyslíku v myokardu. V tomto případě je antianginální účinek kombinován s kardioprotektivním účinkem (například během ischémie myokardu, jehož mechanismem je zabránit zátěži kardiomyocytů ionty vápníku). Srdeční frekvence pod vlivem blokátorů vápníkových kanálů se nejednoznačně mění. To je způsobeno skutečností, že posledně uvedené mají přímý negativní chronotropní účinek na srdce, které je do stejné míry vyrovnáno reflexní tachykardií, ke které dochází v reakci na antihypertenzivní účinek léků..

Hypotenzní účinek antagonistů vápníku je spojen s periferní vazodilatací, přičemž dochází nejen ke snížení krevního tlaku, ale také ke zvýšení průtoku krve do životně důležitých orgánů - srdce, mozku, ledvin. Antihypertenzní účinek je kombinován se středně silnými natriuretickými a diuretickými účinky, což vede k dalšímu snížení vaskulární rezistence a cirkulačního objemu krve. Kromě toho mají antagonisté vápníku blahodárný účinek na morfologické změny krevních cév a dalších cílových orgánů hypertenze..

Kardioprotektivní účinek antagonistů vápníku u pacientů s arteriální hypertenzí je spojen s jejich schopností vést k regresi hypertrofie myokardu levé komory a zlepšovat diastolickou funkci myokardu. Tyto účinky jsou založeny na hemodynamickém efektu (snížení post-zatížení) a snížení přetížení kardiomyocytů ionty vápníku. V důsledku snížení krevního tlaku mohou mít antagonisté vápníku spouštěcí účinek na systém renin-angiotensin-aldosteron a sympaticko-adrenální systém, což vede k rozvoji vedlejších účinků a v důsledku toho ke špatné toleranci.

To je charakteristické zejména pro krátkodobě působící formy nifedipinu (nedoporučuje se pro dlouhodobou léčbu arteriální hypertenze). Dávkové formy dlouhodobě působících dihydropyridinů v důsledku pomalého zvyšování plazmatické koncentrace nezpůsobují aktivaci protiregulačních mechanismů a vykazují lepší toleranci.

Nefroprotektivní účinek antagonistů vápníku je spojen s eliminací renální vazokonstrikce a zvýšením průtoku krve ledvinami. Kromě toho antagonisté vápníku zvyšují rychlost glomerulární filtrace (tabulka 2.4).

V důsledku intrarenální redistribuce průtoku krve se zvyšuje řezání Na +, což doplňuje hypotenzní účinek antagonistů vápníku. Antagonisté vápníku jsou také efektivní v počátečních projevech nefroangiosklerózy a díky své schopnosti potlačovat proliferaci buněk mesangia provádějí nefroprotekci. Mezi další mechanismy nefroprotektivního účinku antagonistů vápníku patří inhibice renální hypertrofie a prevence nefrocalcinózy snížením přetížení renálních parenchymových buněk vápníkovými ionty.

Antiaterogenní účinek antagonistů vápníku je způsoben:

• ↓ adheze monocytů;
• ↓ proliferace a migrace SMC;
• ↓ depozice esterů cholesterolu;
• ↑ odtok cholesterolu;
• ↓ agregace destiček;
• ↓ uvolnění růstových faktorů;
• ↓ produkce superoxidu;
• ↓ peroxidace lipidů;
• ↓ syntéza kolagenu.

Verapamil a diltiazem mají tropismus účinku současně s myokardem a krevními cévami, dihydropyridiny jsou tropičtější k cévám a některé z nich mají selektivní tropismus k koronárním (nisoldipinům) nebo cerebrálním cévám (nimodipin).

Taková tkáňová selektivita antagonistů vápníku určuje rozdíl v jejich účincích:

• mírná vazodilatace verapamilu, která má negativní chronotropní, dromotropní a inotropní účinky;
• výrazná vazodilatace v nifedipinu a dalších dihydropyridinech, které prakticky neovlivňují automatismus, vodivost a kontraktilitu myokardu;
• farmakologické účinky diltiazemu jsou střední.